Избыток вазопрессина: синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (снсадг). 1 часть

Избыток АВП приобретает клиническое значе­ние в условиях задержки жидкости в организме и снижения П_осм. Гипоосмоляльность — одно из наиболее частых нарушений электролитного ба­ланса у госпитализированных больных, но в боль­шинстве случаев причиной этого является исход­ное заболевание. Статистические данные указыва­ют на возрастание заболеваемости и смертности среди госпитализированных больных с гипонат- риемией, поскольку она отражает тяжесть основно­го заболевания. В этой главе рассматриваются слу­чаи гипоосмоляльности, обусловленной неадек­ватным повышением уровня АВП и задержкой жидкости в организме (см. также книгу 2). Диффе­ренциальная диагностика гипоосмоляльности ос­нована на определении концентрации натрия в сы­воротке и оценке объема внеклеточной жидкости. Важно помнить, что вода свободно перемещается между внутри- и внеклеточным пространством, так что осмоляльность обоих этих пространств одина­кова. Главным катионом внеклеточной жидкости является натрий, а внутриклеточной — калий. От­носительную роль снижения уровня электролитов и задержки воды в качестве причины гипоосмо- ляльности оценить сложно, но практически во всех случаях клинически значимой гипоосмоляльности имеет место некоторое нарушение экскреции воды и/или ее избыточное потребление.

П_См можно измерять прямо по точке замерза­ния или давлению паров плазмы, но обычно на ги- поосмоляльность указывает гипонатриемия. Ос­новной вклад в осмоляльность внеклеточной жид­кости вносят натрий, глюкоза и азот мочевины (АМП). Расчетная осмоляльность, как правило, совпадает с измеренной прямыми методами.

Посм (мосмоль/кг Н₂0) =

= 2 X[Na⁺] (мэкв/л) + глюкоза (мг%)/18 +

+ АМП (мг%)/2,8

Иногда при измерении концентрации натрия методом пламенной фотометрии этот показатель оказывается заниженным, поскольку он рассчиты­вается для фиксированного объема плазмы. Если в образце плазмы резко повышен уровень липидов или белка, то содержание натрия будет низким. П_ОСм прямо отражает количество растворенных в ней частиц, и поэтому в таких условиях должна быть нормальной, а снижение уровня натрия, вы­явленное с помощью пламенной фотометрии, сле­дует расценивать как псевдогипонатриемию. Ги­пергликемия сопровождается перемещением воды из внутриклеточного пространства во внеклеточ­ное, но расчетная П_осм должна оставаться нор­мальной. Поэтому при гипергликемии в расчеты концентрации натрия в сыворотке необходимо вносить поправку, добавляя по 1,6-2,4 мэкв/л на каждые 100 мг% повышения уровня глюкозы в плазме.

При истинной гипоосмоляльности необходима дифференциальная диагностика гипонатриемии. Исходя из объема внеклеточной жидко­сти (о котором судят на основании данных физикального исследования и уровню натрия в моче), гипонатриемию разделяют на 4 основные подгруп­пы. Если больной обезвожен, а уровень натрия в моче низкий, то это свидетельствует о нормаль­ной физиологической реакции на внепочечные по­тери натрия, например при рвоте или поносе (в ус­ловиях возмещения потерь воды). Лечение в таких случаях сводится к возмещению потерь натрия со­левыми растворами. Если больной обезвожен, но уровень натрия в моче повышен, то это указывает на потерю натрия через почки вследствие их пато­логии, применения диуретиков, дефицита альдостерона или мозгового сольтеряюще- го синдрома (МСС). В этих случаях, помимо возмещения потерь натрия и жидкости физиологи­ческим раствором, лечение должно быть направле­но на устранение основной причины гипонатрие­мии. Увеличение внеклеточного объема с отеками или асцитом при низком уровне натрия в моче сви­детельствует о вторичном гиперальдостеронизме (вследствие снижения объема плазмы или его не­эффективности, как при циррозе печени или за­стойной сердечной недостаточности). В таких слу­чаях необходимо лечение основного заболевания. Если же признаки увеличения объема внеклеточ­ной жидкости отсутствуют, а экскреция натрия с мочой повышена, то речь скорее всего идет о СНСАДГ. Обратите внимание, что во всех пере­численных случаях моча не достигает максималь­ного разведения, а уровень АВП в плазме снижает­ся не в максимальной степени. Хотя при гипонатриемии, обусловленной тремя первыми причинами секреция АВП «неадекватна» П_осм, она вполне адекватна реальному или «ощущаемому» объему плазмы. И только в четвертом случае секреция это­го гормона не соответствует ни объему плазмы, ни ее осмоляльности.

Дифференциальная диагностика гипонатриемии

Патофизиология гипонатриемии при СНСАДГ

Патофизиология гипонатриемии при СНСАДГ иллюстрируется на рис. Первопричиной (А) слу­жит потребление воды, которая из-за повышенного уровня АВП не выводится с мочой. Это приводит к увеличению вне- и внутриклеточного объемов. Увеличение экскреции натрия с мочой при сохра­нении ее изотоничности (Б) направлено на норма­лизацию объема внеклеточной жидкости. Меха­низм натрийуреза сложен и включает увеличение скорости клубочковой фильтрации, натрийурез давления и действие натрийуретических факторов, особенно предсердного и мозгового натрийуретического пептида. В результате общее содержание натрия в организме снижается, но степень гипонат­риемии изменяется мало. Организм пытается вос­становить объем внутриклеточной жидкости (В) путем выведения из нее калия и органических осмотически активных веществ, таких, как глута­мин, глутамат, миоинозитол, аспартат и N-ацетиласпартат. Таким образом, нормализация осмотиче­ского градиента между вне- и внутриклеточной жидкостями достигается ценой потери натрия, ка­лия и других осмотически активных веществ; одна­ко тенденция к некоторому увеличению обоих объе­мов сохраняется. Последняя адаптивная реак­ция (Г), связанная с этой тенденцией, заключается в снижении чувствительности почек к хронически неадекватно повышенному уровню АВП, что позво­ляет увеличивать экскрецию воды. Избыток АВП приводит к увеличению числа молекул аквапори­на-2 в главных клетках собирательных трубочек и плотности этих молекул в клеточной мембране, что усиливает задержку воды. Адаптивная же реак­ция сводится к снижению количества аквапоринов. В результате формируется новое равновесное со­стояние (Д), при котором потребление натрия вновь несколько увеличивает объем внеклеточной жидко­сти, но потребленная вода из-за приспособительной реакции почек легче выводится с мочой.

Последовательность изменений объемов внутриклеточной («внутри») и внеклеточной («вне») жидкостей при синдроме неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ). А: Увеличение объемов «вне» и «внутри» с уменьшением концентрации растворенных ве­ществ. Б: Натрийурез для снижения объема «вне». В: Выход калия и осмотически активных веществ из клеток для снижения объе­ма «внутри». Г: Восстановление почти нормальных объемов «вне» и «внутри». Д: Адаптация почек, позволяющая выводить более разведенную мочу в условиях избытка АВП

Труднее всего диффе­ренцировать состояния, при которых концентрация натрия в моче повышена. При физикальном иссле­довании не всегда можно заметить умеренно сни­женный объем внеклеточной жидкости. В такой си­туации может помочь введение физиологического раствора с умеренной скоростью в течение несколь­ких часов и последующее определение концентра­ции натрия в моче и плазме. При СНСАДГ (под­группа 4) и относительно сбалансированном вод­ном обмене концентрация натрия в моче должна возрастать, а в сыворотке — не меняться или слегка снижаться. У больных из подгруппы 2 с почечными потерями натрия натрий введенного раствора дол­жен задерживаться (т.е. его концентрация в сыво­ротке должна возрастать); в моче же из-за выведе­ния воды концентрация натрия несколько снижает­ся. Эту пробу нельзя рассматривать как лечебное мероприятие. Она используется лишь в трудных для диагностики случаях; необходимое лечение на­чинают только после установления диагноза.

К подгруппе 2 относятся и больные с МСС, т.е. тяжелым первичным натрийурезом, приводящим к снижению объема жидкости и гипонатриемии. Ди­агноз возможен только после того, как дегидратация подтверждена рядом характерных признаков: сни­жением центрального венозного давления и объема плазмы и возрастанием отношения АМП/креатинин, показателя гематокрита и содержания белка в плазме. Легче всего предполагать МСС у больных, госпитализированных по поводу травмы черепа, у которых внезапно и необъяснимо увеличивается объем мочи (чего не наблюдается при СНСАДГ) и экскреция натрия. В большинстве же случаев не­объяснимого натрийуреза, когда объем внеклеточ­ной жидкости остается неизвестным, речь идет о СНСАДГ, что подтверждается отсутствием реак­ции на введение физиологического раствора.