Заболевание связано со значительным уменьшением костной массы и нарушением ее качества. Обычно одновременно теряются костная и мышечная масса, а жировая масса растет.
Снижение мышечной массы приводит к уменьшению силы и качества мышц, что увеличивает риск падений. При остеопорозе пациентки жалуются на боль в грудном и поясничном отделах позвоночника, верхних отделах бедер.
При компрессионном переломе тела позвонка боль обостряется. Постепенно стихая, она вновь переходит в хроническую, и только при рентгенографии, назначенной по поводу жалоб на боли, обнаруживается перелом тела позвонка.
Остеопоретические переломы по сравнению с другими коварны, так как обычно случаются вне ситуации травмы. Кроме жалоб на боли со временем пациентки отмечают уменьшение роста, появление «горба» в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности, мышечную слабость.
Обычно заболевание проявляется к 58-65 годам. Чем больше возраст, тем меньше минеральная плотность кости (МПК).
Женщины с остеопорозом старше 60 лет наиболее подвержены переломам, так как имеют дополнительные факторы риска — нарушение координации движений, деменция, снижение физической активности, ухудшение зрения. Нередко используются транквилизаторы или снотворные средства, которые повышают риск падений.
Осложненным считают остеопороз с наличием одного и более переломов. Типичные места переломов у пожилых женщин: тела позвонков в грудном и поясничном отделах, лучевая кость в нижней 1/3, шейка бедра.
Диагностируют остеопению и остеопороз с помощью биоэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (остео-денситометрии), которая считается на сегодняшний день самым достоверным методом диагностики остеопороза и остеопении.
Пик нарастания костной массы обычно достигается к 20 годам и удерживается примерно до 40 лет, затем МПК начинает постепенно снижаться до периода менопаузы. С наступлением менопаузы снижение ускоряется.
К риску остеопороза и переломам костей относят:
- — возраст после 60 лет;
- — наследственность;
- — отсутствие профилактики остеопороза при ранней менопаузе;
- — низкая масса тела;
- — позднее менархе;
- — ранняя (преждевременная) менопауза;
- — хирургическая менопауза;
- — аменорея;
- — гипотиреоз;
- — прием глюкокортикоидов более 5 мг/сут в течение трех месяцев;
- — наличие синдрома или болезни Иценко—Кушинга;
- — чрезмерная потеря веса;
- — курение;
- — низкое потребление кальция;
- — малоподвижный образ жизни;
- — чрезмерное употребление алкоголя;
- — снижение зрения;
- — когнитивные нарушения.
При переломе позвонков происходит искривление позвоночника («горб вдовы»), уменьшается рост. При переломе шейки бедра повышаются инвалидность и смертность. Лечение и реабилитация при переломе шейки бедра весьма дорогостоящи.
Пик костной массы нормально формируется и сохраняется при употреблении достаточного количества пищи, богатой кальцием (молочные продукты, капуста, сельдерей, рыба с костями, орехи, добавки кальция), при регулярном занятии физическими упражнениями (для пожилых людей ходьба по 30 мин ежедневно утром и вечером, плавание 2—3 раза в неделю), отказе от алкоголя, курения. Все эти меры безопасны, эффективны и не напрягают кошелек.
Добавление витамина D показано женщинам 65 и более лет, особенно зимой, когда мало солнца. Необходим также кальций (кальцемин адванс, кальций-Оэ Никомед и др.) 1000 мг в сутки во второй половине дня (во время обеда или ужина. В это время он лучше усваивается).
Однако пациенткам после 70 лете выраженным атеросклерозом прием кальция ограничивают до 500 мг в день или через день. Это доказано крупным рандомизированным плацебоконтролируемым исследованием, проводимым в течение 5 лет. Исследование показало также статистически значимое повышение частоты сердечнососудистых заболеваний, особенно инфаркта миокарда, на фоне приема высоких доз кальция пожилыми людьми (Reid I.R., Bolland M.J., 2008). Авторы не рекомендуют женщинам старше 70 лет с установленным диагнозом коронарной болезни принимать добавки кальция. Это относится и к мужчинам того же возраста. Достаточно употребление продуктов, содержащих кальций. Лицам старшего возраста авторы советуют регулярную адекватную инсоляцию и добавки витамина D.
В исследовании подчеркнуто, что нет доказательных данных по неблагоприятным эффектам кальция на сердечно-сосудистую систему молодых женщин, детей, подростков и лиц среднего возраста.
На фоне приема бисфосфонатов при лечении остео-пороза добавки кальция в дозе 1 г/сут. патогенетически необходимы для построения кости.
Заместительная гормональная терапия оказывает защитное влияние на минеральную плотность кости (МПК). Если ЗГТ началась своевременно (45-55 лет), ее можно назвать эффективной профилактикой развития остеопороза. С этой целью рекомендуют заместительную гормональную терапию, содержащую гестагены с остаточной андрогенной активностью, которые лучше поддерживают МПК. До назначения ЗГТ гинеколог проводит обследование пациентки для исключения возможных рисков.
Конечно, гормонотерапия в ранней менопаузе назначается прежде всего по поводу выраженных климактерических симптомов, но одновременно заместительная гормональная терапия сохраняет минеральную плотность кости.
Только для лечения остеопороза ЗГТ не назначают. Истинно лечебными средствами при остеопорозе являются бисфосфонаты.
Терапия бисфосфонатами показана пациенткам с подтвержденным остеопорозом при остеоденситометрии или уже имевшим переломы костей в типичных местах.
Таким пациенткам обычно показаны:
- — акласта (Швейцария), золендроновая кислота. Применяется в/в, капельно, медленно (100 мл в течение 15—20 мин). Перед применением вводят физиологический раствор в количестве 250 мл или назначают питье — 250—300 мл воды перед процедурой (для действия препарата требуется достаточное количество жидкости). Повторные в/в инъекции проводят раз в год;
- — блазтера (Индия), золендроновая кислота, вводится аналогично;
- — резорба (Россия), золендроновая кислота — 4,26 мгс люфилизатом. Применяется в/в по той же схеме;
- — резоксан (Россия), золендроновая кислота — 5 МБк на 1 кг веса по той же схеме;
- — бонвива (Швейцария), ибандроновая кислота — 3 мг/3 мл в шприце-тюбике с иглой, вводится 1 раз в 3 месяца. Существует таблетированная форма, ее принимают по 150 мг (1 таблетка) 1 раз в месяц;
- — фосамакс (Нидерланды), алендроновая кислота в таблетках. Принимается по 70 мг 1 раз в неделю.
Перед применением любого препарата необходимо исследовать клиренс креатинина (противопоказанием является почечная недостаточность).
При таблетированных формах таблетку принимают утром после подъема с постели, запивая 1 стаканом воды, не разжевывая. Не ложиться в постель до приема пищи. Пишу принимают через 30 мин после употребления таблетки. Не принимать таблетку непосредственно перед сном или находясь в постели (раздражает слизистую пищевода и желудка вплоть до образования язвы).
При правильном приеме никаких побочных явлений не отмечено. Как при в/в, так и пероральном использовании бисфосфонатов добавляется кальций в таблетках.
По показаниям можно назначить миакальцик (не содержит кальций), который способствует всасыванию витамина D и обладает обезболивающим эффектом.
Как уже оговаривалось, ЗГТ назначают при выраженном климактерическом синдроме и риске развития остеопороза. Ее можно добавить при лечении бисфосфонатами в качестве второй линии терапии, если значительно беспокоят симптомы климакса.
Лечение бисфосфонатами продолжается 3 года, контрольная остеоденситометрия проводится ежегодно. Если через 3 года лечения остеопороза при остеоденситометрии подтверждается благополучное состояние МПК (обычно ее измеряют в поясничном или грудном отделе позвоночника и исследуют с обеих сторон шейку бедра), можно отменить бисфосфонаты и оставить профилактический прием кальция до 1000 мг во второй половине дня с пищей (в это время кальций лучше усваивается). При выраженном атеросклерозе доза кальция должна быть минимальной (500 мг через день или 2—3 раза в неделю).
УЗИ и обычный рентген не используются для диагностики остеопороза, тем более для контроля лечения.
При остеопорозе назначают также ралоксифен (SERM). Он укрепляет кость, снимает климактерические симптомы, не оказывая пролиферативного действия на эндометрий и МЖ, не влияя на липидный обмен.
Для лечения постменопаузального остеопороза предложен бивалос (стронция ранелат), но, к сожалению, в специальной литературе по остеопорозу содержатся данные о том, что на месте остеопоретических изменений при приеме бивалоса разрастается грубая волокнистая соединительная ткань. Это происходит, по-видимому, потому, что стронций, содержащийся в бивалосе, имея большую молекулярную массу по сравнению с кальцием, соединяется с рецепторами кальция. При контрольной остеоденситометрии определяется «улучшение», хотя качество такой кости сомнительно. Со временем это может подтвердиться.
Уже показано, что у женщин старше 60 лет обнаруживают многие нарушения, связанные с эстрогендефицитным состоянием. Помимо сердечно-сосудистых заболеваний остеопороза, урогенитальных расстройств в эту группу входят болезнь Альцгеймера, нарушение зрения и слуха. Такая универсальность осложнений подтверждает наличие эстрогенных рецепторов, расположенных во многих тканях и органах, а также развитие атрофических процессов в них с возрастом, связанных с лишением гормонального обеспечения.
Дефицит гормонов — главная причина истончения (атрофии) кожи, слизистых и многих других тканей. Кто-то может подумать: «А что вы хотите? Это же старость». Согласиться с этим возражением можно только частично. Несомненно, это не только старость. Удаление яичников у молодых женщин, а также их врожденное отсутствие (агене-зия гонад) приводит к тем же изменениям, которые только что названы «старостью».
Своевременным назначением ЗГТ считается возраст 45—55 лет. Это возрастное «окно» служит гарантией профилактики не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и остеопороза, урогенитальных расстройств, значительно отодвигает время развития болезни Альцгеймера.
Если уже диагностированы осложненный остеопо-роз (переломы), выраженный атеросклероз (коронарная болезнь, тромбозы), болезнь Альцгеймера, назначение гормонов бесполезно, а в отдельных случаях даже вредно. Лечиться приходится у других специалистов (ревматолог, травматолог, кардиолог, невропатолог, психиатр). Материально выгоднее получить профилактическое лечение, чем позднее консультироваться у многих специалистов, каждый из которых будет подбирать необходимые средства для терапии. Это себя не оправдывает ни экономически, ни фактически.
Гормоны работают не сами по себе, а через «посредников» (рецепторы). Если «лечение» начинается спустя 5-7 лет после окончания менструаций, рецепторы уже погибли (из-за отсутствия востребования они подверглись атрофии), терапия не поможет.
Самым оптимальным возрастом для начала терапии являются 45-55 лет, когда начинаются климактерические симптомы, хотя женщина еще может продолжать менструировать или менструальная функция недавно прекратилась. В это время необходимо посетить гинеколога, пройти обследование. При отсутствии противопоказаний к ЗГТ врач назначит индивидуально подобранный препарат, который вернет пациентку к обычной ничем не омраченной жизни.
Соединительная ткань и кожа
Вследствие уменьшения синтеза эстрадиола у женщин старшего возраста развивается относительная гиперанд-рогения: отмечаются рост волос на лице, выпадение волос в теменной области головы. Назначение ЗГТ, в составе которой содержится гестаген с антиандрогенным или метаболически нейтральным эффектом (диеногест, дроспиренон, дюфастон), препятствует выпадению волос и росту их в нетипичных местах. Страдают не только волосы, изменяется кожа: истончается, теряется ее эластичность, образуются морщины. Крепость ногтей уменьшается за счет потери кальция. В народе говорят: «Какая кожа, такой и скелет», и это верно. ЗГТ + добавки кальция добавят здоровье и повысят настроение в этой ситуации.