Анамнез и физикальное исследование. Отеки. Артериальный пульс. Венозный пульс

Наполнение капилляров после надавливания

Наполнение капилляров после надавливания позволяет оценить кровоснабжение кожи. Если наполнение капилляров происходит более чем через 3 с после надавливания — кровоток в коже снижен. Это бывает при сердечной недостаточности, шоке или из­быточной симпатической стимуляции, не вызванной какой-либо патологией.

Симптом барабанных палочек

Этот симптом бывает при цианотических пороках сердца, но на первом году жизни он появляется редко. Кроме того, он характе­рен для хронической гнойной легочной инфекции, инфекцион­ного эндокардита и билиарного цирроза; в некоторых случаях это семейная черта. Первый признак — выпрямление угла между проксимальной частью ногтя и ногтевым валиком (ногти в виде часовых стекол); его лучше всего видно, если приставить друг к другу ногти двух одинаковых пальцев. Если посмотреть на паль­цы сбоку, должен быть виден ромб, который при патологии упло­щается или исчезает. Кожа натянута и блестит. При надавлива­нии на проксимальную часть ногтевого ложа ноготь смещается к кости за счет разрастания в этой области сосудов. В дальней­шем дистальные фаланги увеличиваются в объеме и пальцы приобретают вид барабанных палочек. Закругленные и клюво­видные ногти без других описанных выше признаков могут быть семейной чертой сосущих пальцы. У детей с незначите­льным снижением S_a2 (до 88—92%) кончики пальцев могут быть красными и блестящими, но то же самое бывает и у детей, сосущих пальцы.

Отеки

Отеки лодыжек или крестцовой области возникают при застой­ной сердечной недостаточности. При надавливании на них оста­ются ямки. У детей такие отеки возникают редко, у них чаще отекают веки. Следует спросить у родителей, как обычно вы­глядят веки у ребенка, потому что они и в норме могут быть при­пухшими. О задержке жидкости может говорить быстрая при­бавка веса.

Артериальный пульс

Следует пальпировать пульс на лучевой, бедренной и сонной ар­териях и артериях стопы с обеих сторон, поскольку на любой из них пульс может быть ослаблен или отсутствовать при различ­ных заболеваниях. Лучевая и бедренная артерии находятся при­мерно на одинаковом расстоянии от сердца, поэтому пульсовая волна должна пальпироваться там одновременно. Задержка пу­
льсовой волны на бедренной артерии — классический признак коарктации аорты. Следует оценить характеристики пульса: ско­рый пульс характерен для вазодилатации (при высокой лихорад­ке и выраженной анемии) и сброса крови из аорты, например при выраженной аортальной недостаточности или открытом ар­териальном протоке, а также для увеличения скорости изгнания крови из левого желудочка при большом дефекте межжелудоч­ковой перегородки или выраженной митральной недостаточно­сти. Медленный пульс характерен для выраженного аортального стеноза и артериальной гипертонии; слабый и малый пульс бы­вает при шоке любого происхождения. Пульс на артериях ладо­ни и пальцев может прощупываться при выраженной вазодила­тации (например, у недоношенных с большим сбросом слева на­право через открытый артериальный проток). ЧСС лучше опре­делять аускультативно — это позволяет избежать ошибок при де­фиците пульса. При каждом обследовании необходимо измерять АД (см. гл. 27).

Венозный пульс

Венозный пульс определяют на сосудах шеи, но у новорожден­ных это может быть непросто. Одновременно следует выслуши­вать сердечные тоны, чтобы определять систолу и диастолу. Сред­нее давление в яремной вене примерно соответствует давлению в правом предсердии. Сразу после I тона определяется волна А, вызванная сокращением предсердий. Усиление волны А свиде­тельствует о гипертрофии правого предсердия и чаще всего быва­ет при повышении диастолического давления в правом желудоч­ке. Затем, в систолу, давление в яремной вене спадает (Х-спад); если оно остается высоким и спадает только после II тона, значит, имеется выраженная трикуспидальная недостаточность. Прехо­дящие высокоамплитудные волны А возникают, когда правое пред­сердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане. Это бывает при АВ-блокаде и аритмиях, сопровождающихся АВ-диссоциацией. Усиленный венозный и артериальный пульс на сосу­дах шеи — признак крупной внутричерепной артериовенозной мальформации.

Живот

У грудных детей на глубоком вдохе может прощупываться ниж­ний полюс селезенки, однако в более позднем возрасте селезен­ка в норме не пальпируется. Печень у грудных детей может вы­ступать из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии, а у более старших детей на 1—2 см. Нижний край печени должен быть мягким, гладким и безболезненным при пальпа­ции; твердый, болезненный или заостренный край свидетельст­вует о патологии. При подозрении на гепатомегалию следует проперкутировать верхний край печени и убедиться, что он на­ходится в пятом межреберье, поскольку нижний край может опускаться за счет опущения всей печени из-за увеличения объе­ма легких при таких заболеваниях, как бронхиальная астма. В ред­ких случаях правая доля печени увеличена у здоровых детей.