В норме возбуждение миокарда начинается в синусовом узле и распространяется по предсердиям (рис. 4.1). Волна деполяриза­ции предсердий идет вниз, влево и вперед, формируя разность потенциалов, регистрируемую на поверхности тела в виде зуб­ца Р на ЭКГ. Величина, характеризующаяся направлением и ам­плитудой, называется вектором и изображается в виде стрелки с соответствующим направлением и длиной, пропорциональной амплитуде вектора. В АВ-узле возбуждение задерживается (ин­тервал PQ на ЭКГ), благодаря чему наполнение желудочков ус­певает произойти до того, как они начнут сокращаться. Пройдя через АВ-узел, возбуждение быстро распространяется по пучку Гиса, его правой и левой ножкам. При прохождении через пере­городку возбуждение передается в основном на ее левую полови­ну, а затем уже распространяется на правую, поэтому суммар­ный вектор деполяризации желудочков вначале направлен впра­во, вперед и вверх (рис. 4.2, А). На ЭКГ при этом формируется зу­бец Q в отведении V6 и начальная часть зубца R в V,. Достигая верхушки, возбуждение захватывает свободные стенки желудоч­ков, распространяясь от эндокарда к эпикарду и от верхушки к основанию; на ЭКГ этому соответствуют зубцы R и S. Послед­ним возбуждается участок задней стенки желудочков прямо под

Проводящая сис­тема сердца

Проводящая сис­тема сердца. АВУ — АВ-узел; ВПВ — верхняя полая вена; ЛЖ—левый желудочек; ЯП — левое предсердие; НПВ — ниж­няя полая вена; ПГ — пучок Гиса; ПЖ — правый желудо­чек; ПП — правое предсердие; СУ — синусовый узел.

Деполяризация желудочков

Деполяризация желудочков. А. Разрез желудочков: у левого желудочка стенка толстая, а у правого тонкая. Стрелками от 1 до 5 изобра­жены суммарные векторы деполяризации в последовательные моменты времени, отражающие направление и величину суммы электродвижущих сил. Б. Векторы отложены от общего центра, а их концы соединены пунктир­ной линией. В. Векторная петля. Вектор деполяризации в данный момент времени можно получить, отложив стрелку от начала координат к соответст­вующей точке векторной петли. Стрелки указывают направление движения вектора. На осциллоскопе направление векторной петли определяют по форме пунктира (каждая черточка имеет форму капли, направленной тупым концом вперед), а скорость движения вектора деполяризации по частоте пунктира (одна черточка пунктира соответствует 0,0025 с).

Векторкардиография

Векторкардиография

ми­окарда левого желудочка больше, чем правого, поэтому суммар­ный вектор направлен преимущественно влево и назад, что от­ражается на ЭКГ в виде высокого зубца R в V6 и глубокого зубца S в V,. У новорожденных миокард правого желудочка толще, поэ­тому суммарный вектор преимущественно указывает вправо и вперед, и в отведении V! преобладает зубец R, а в V6 — глубокий зубец S. После деполяризации начинается реполяризация, на ЭКГ появляется зубец Т.

Векторы изображают в виде стрелок, исходящих из точки на­чала координат. Суммарный вектор в разные моменты времени можно нарисовать в виде расходящихся веером стрелок (рис. 4.2, Б). Если соединить линией концы этих стрелок, а сами стрелки уб­рать, получится векторная петля (рис. 4.2, В). Векторную петлю можно зарегистрировать при помощи трех пар электродов, на­ложенных по взаимно перпендикулярным осям. Отведение, на­правленное справа налево, образует ось X; снизу вверх — ось Y; спереди назад — ось Z. Осью отведения называется гипотетиче­ская линия, соединяющая пару электродов или две группы элек­тродов, на которую проецируется суммарный вектор. Регистра­ция отведений по осям X и Y дает фронтальную проекцию век­торной петли, а по осям X и Z — горизонтальную (рис. 4.3). Отведения по осям Y и Z дают возможность построить сагиттальную проекцию векторной петли, но она полностью выводима из пер­вых двух проекций и не несет дополнительной информации. Разные системы отведений дают в общем похожие векторные петли, но их количественные характеристики могут отличаться, поэтому нормальные значения устанавливаются отдельно для каждой системы отведений. Луч, изображающий векторную пет­лю на осциллоскопе, прерывается каждые 0,0025 с, поэтому кривая получается пунктирной, что позволяет определить скорость движения вектора. Направление векторной петли можно опре­делить по более тупому переднему концу пунктирных черточек.

Стандартные отведения

Стандартные отведения. А. Треугольник Эйнтховена, располо­женный во фронтальной плоскости грудной клетки. Изображен усредненный во времени суммарный вектор деполяризации и его проекции на оси отведе­ний от конечностей, полученные опущением перпендикуляров (изображены пунктиром). Величина проекции зависит от направления вектора: чем мень­ше угол между вектором и осью отведения, тем больше проекция. Б. Распо­ложение грудных отведений. V-) и V2 — в четвертом межреберье по пара- стернальным линиям, V4 — в пятом по среднеключичной линии, V3 — по се­редине между V2 и V4, a V5 и Ve на уровне V4 по передней и средней подмы­шечным линиями соответственно. V3R и V4R расположены так же, как V3 и V4, но справа. Все грудные отведения лежат приблизительно в одной горизонта­льной плоскости. СКЛ — среднеключичная линия.

ЭКГ представляет собой запись разности потенциалов между электродами, развернутую во времени; запись обычно прово­дится на скорости 25 мм/с, а 1 мВ соответствует 10 мм. Суммар­ный вектор в любой момент времени может быть разложен на две составляющие — параллельную оси отведения и перпенди­кулярную ей. Параллельная составляющая формирует между элек­тродами разность потенциалов, тогда как перпендикулярная ни­как на них не влияет. Регистрируемая разность потенциалов про­порциональна проекции суммарного вектора на ось отведения (рис. 4.4, А). Отведения от конечностей (I, II, III, aVR, aVL и aVF) дают представления о фронтальной проекции суммарного век­тора, а грудные отведения — о горизонтальной (рис. 4.4, Б)\ при этом правые грудные (V4R, V3R, Vi и V2) отражают переднезаднюю проекцию вектора, а левые (V5, V6) — проекцию его на горизон­тальную ось. Электрическая активность разных областей мио­карда левого желудочка преимущественно отражается в опреде­ленных отведениях: отведения Vi и V2 соответствуют переднепе­регородочной области, V2—V5 — передней стенке, V5 и V6 — вер­хушке, I и aVL — боковой стенке, а II, III и aVF — нижней (диа­фрагмальной) стенке. Следует помнить, что суммарный вектор перемещается в трех плоскостях, тогда как ЭКГ и векторкардио- графия отражают его изменения лишь в одной или двух плоско­стях соответственно. ЭКГ технически проще, и с ее помощью удобнее измерять точные значения интервалов, а векторкардио- графия дает более точные сведения о положении суммарного вектора в каждый момент сердечного цикла. Хотя в настоящее время векторкардиографию используют редко, опытные специа­листы воспринимают ЭКГ как отражение векторкардиограммы, представляя по ЭКГ положение суммарного вектора.