Гипертрофию желудочков по ЭКГ диагностировать трудно. Амплитуда сигнала сильно зависит от положения сердца и формы грудной клетки, кроме того, даже незначительная асинхронность деполяризации может очень сильно влиять на суммарный вектор. Поскольку нормальная амплитуда зубцов весьма вариабельна, выявить легкую гипертрофию практически невозможно, тем более что предыдущих ЭКГ для сравнения обычно нет. Ни один из признаков гипертрофии не надежен сам по себе; поэтому отклонение электрической оси сердца или увеличение амплитуды зубцов не могут служить основанием диагноза в отсутствие других признаков гипертрофии.
Гипертрофия левого желудочка
У грудных детей при гипертрофии левого желудочка вектор деполяризации желудочков смещается влево и назад. Поэтому электрическая ось сердца во фронтальной плоскости располагается между 0° и +90°; положение оси под углом менее +30° в грудном возрасте встречается редко и может указывать на гипертрофию левого желудочка. При отклонении вектора деполяризации желудочков влево зубцы R в отведениях V5 и V6 увеличиваются, а зубцы S уменьшаются, а при отклонении его назад уменьшается зубец R и углубляется зубец S в V,. У детей старшего возраста и взрослых вектор QRS в норме направлен влево, назад и вниз, поэтому при гипертрофии левого желудочка отклонения электрической оси сердца не происходит, а лишь увеличивается амплитуда зубцов. Отклонение электрической оси влево и вверх (под углом от 0° до —90°) не может быть вызвано увеличением расположенного снизу миокарда левого желудочка и поэтому не является признаком гипертрофии левого желудочка, а указывает лишь на нарушение проводимости.
Рисунок 4.6. Амплитуда зубцов R и S в грудных отведениях у детей разного возраста. Линиями обозначены процентили, точками — 50-й процентиль. А. Правые грудные отведения. Б. Левые грудные отведения. Davignon A., Ra- utaharju P., Boiselle E., et al: Normal ECG standarts for infants and children. Pedi- atr Cardiol 1:123,1979/1980.
Поскольку отклонение электрической оси сердца — ненадежный признак, ориентируются в основном на изменение амплитуды зубцов. Отклонение вектора деполяризации желудочков на- зал проявляется снижением амплитуды зубца R ниже 5-го процента и увеличением амплитуды зубца S выше 95-го процентная в отведениях V3R и Vi (рис. 4.6, А). Отклонение вектора деполяризации желудочков влево проявляется зубцами R выше 95-го процентиля в V5 и V6 (рис. 4.6, Б). Неглубокие зубцы S в V5 и V6 неинформативны, поскольку они и в норме могут быть очень неглубокими. Поскольку гипертрофия обычно захватывает и межжелудоч- ковую перегородку, обычно увеличивается зубец Q; если его амплитуда превышает 0,4 мВ (4 мм при стандартной калибровке), следует думать о гипертрофии левого желудочка. Изменения зубца Т сами по себе не указывают на гипертрофию левого желудочка, но в сочетании с изменением амплитуды зубцов говорят об ишемии миокарда (например, при выраженном аортальном стенозе) или о так называемой перегрузке левого желудочка.
Гипертрофия правого желудочка
У новорожденного стенка правого желудочка такая же или даже толще, чем левого. Поэтому, если сравнивать с более старшими детьми или со взрослыми, можно сказать, что новорожденные имеют физиологическую гипертрофию правого желудочка. При патологической гипертрофии правого желудочка вектор деполяризации желудочков смещается еще сильнее вправо и вперед, так что отклонение электрической оси сердца вправо за + 190° на первой неделе или за +105° после месяца в отсутствие нарушений проводимости указывает на гипертрофию правого желудочка. В правых грудных отведениях при этом появляются высокие зубцы R и неглубокие S, а в левых — невысокие R, но глубокие S.
Кроме того, о гипертрофии правого желудочка говорят комплексы вида R или qR в правых грудных отведениях, так же как положительные зубцы Т в V4R и V] после первой недели жизни и до 8 лет. Не следует забывать, что гипертрофия правого или левого желудочка не может быть установлена по ЭКГ, если комплекс QRS расширен, например при блокаде ножек пучка Гиса или синдроме WPW.