Частота врожденных пороков сердца составляет не менее 10 на 1000 живых новорожденных; если учитывать мертворожденных и самопроизвольные аборты, эта частота будет намного выше. В эти цифры не входят двустворчатый аортальный клапан, открытый артериальный проток у недоношенных и мелкие дефекты межжелудочковой перегородки (частота этих пороков составляет 10—20,4—5 и 30—40 на 1000 новорожденных соответственно). Частота наиболее распространенных пороков представлена в табл. 9.1.
Этиология
Врожденные пороки сердца формируются в результате воздействия генетических и внешних факторов.
Наследственность
Три процента пороков наследуются как моногенные (менделев- ские) признаки, 5% вызваны хромосомными аномалиями, 3% — установленными внешними воздействиями (например, фетальным синдромом краснухи, фетальным алкогольным синдромом), остальные наследуются полигенно или моногенно, но с неполной пенетрантностью.
Моногенные аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные и сцепленные с полом пороки сердца обычно входят в состав сложных наследственных синдромов. Самый распространенный из них — синдром Нунан, при котором чаще всего встречаются стеноз клапана легочной артерии и гипертрофическая кардиомиопатия. Более редкие — синдром Апера (дефекты межжелудочковой перегородки, коарктация аорты), Холт—Орама (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), Эллиса—ван Кревельда (общее предсердие).
При хромосомных аномалиях пороки сердца тоже обычно входят в состав сложных наследственных синдромов. При многих из них пороки сердца встречаются очень часто: при синдроме Ле- жена у 20%, при синдроме Тернера (кариотип 45,X) у 50%, при синдроме Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) у 50%, при синдроме Патау (трисомия по 13-й хромосоме) у 90%, а при синдроме Эдвардса (трисомия по 18-й хромосоме) у 99% детей. При всех этих синдромах, кроме синдрома Тернера, чаще других пороков встречается дефект межжелудочковой перегородки, а при синдроме Тернера — двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты.
К полигенно наследуемым порокам относится открытый артериальный проток. Считалось, что и другие пороки наследуются полигенно, но получены данные, что многие из них могут наследоваться моногенно, но с низкой пенетрантностью.
Внешние воздействия
Средовые факторы
Прием лития во время беременности повышает частоту пороков сердца: чаще всего поражаются митральный и трехстворчатый (как правило, аномалия Эбштейна) клапаны. Врожденные заболевания сердца часто бывают у детей, чьи матери страдают сахарным диабетом или принимали во время беременности прогестерон. У женщин, страдающих алкоголизмом, примерно половина детей рождается с пороками сердца (обычно со сбросом крови слева направо). Некоторые врожденные пороки сердца могут быть вызваны третиноином, который используют для лечения угрей.
Инфекции
При фетальном синдроме краснухи часто встречаются стеноз ветвей легочных артерий, открытый артериальный проток и стеноз клапана легочной артерии. Считается, что другие вирусы, особенно вирусы Коксаки, также могут вызывать врожденные пороки сердца, поскольку у матерей детей с пороками обнаруживается повышенный титр соответствующих антител. Вирус эпидемического паротита вызывает фиброэластоз эндокарда.
Родители ребенка с пороком сердца часто испытывают тяжелое чувство вины и почти всегда обеспокоены возможностью врожденных пороков сердца у будущих детей. Врач должен сам заговорить об этом с родителями, поскольку они часто не осмеливаются об этом спросить. Их следует успокоить, рассказав о том, что известно о причинах врожденных пороков сердца, и уверив их в том, что они не виноваты в рождении больного ребенка. Как и при других хронических заболеваниях у детей, родители детей с пороками сердца нуждаются в постоянной поддержке врача.
Генетический риск
Родителей беспокоит возможность повторения пороков сердца у будущих детей. При моногенных пороках риск составляет 50% при аутосомно-доминантном наследовании и 25% при аутосом- но-рецессивном. При хромосомных аномалиях риск зависит от конкретного хромосомного нарушения. При других видах наследования риск намного меньше (табл. 9.1). Однако, если врожденный порок сердца имеется у двух родственников первой степени будущего ребенка, риск по сравнению с данными, приведенными в таблице, возрастает примерно в три раза. Если врожденный порок сердца имеется у одного из родителей, риск рождения больного ребенка составляет около 5—10%, причем риск выше, если порок сердца имеется у будущей матери.
Врожденные пороки сердца у детей и родителей или братьев и сестер обычно одинаковы.