Пациентка 34 лет в течение 3 лет страдала болями в пояснице с иррадиацией по наружной и задней поверхности правого бедра и голени, частыми приступами судорог в икроножных мышцах справа. За это время она неоднократно проходила стандартные курсы консервативного лечения у невропатолога по поводу ишиаса. При оценке неврологического статуса выявлено только симметричное снижение ахиллова рефлекса.
При осмотре явной патологии не обнаружено. В ходе предоперационной МРТ и КТ в сочетании с миелографией обнаружены двусторонний латеральный спинальный стеноз, обусловленный гипертрофией фасеточных суставов и желтых связок, в сочетании с небольшой протрузией межпозвонкового диска L4—L5 (рис. С5, С6).
Рисунок С5. МРТ поясничного отдела позвоночника. Т2-взвешенное изображение, срединный аксиальный (А) и сагиттальный (Б) срезы через середину диска L4—L5. Двустороннее боковое сужение позвоночного канала за счет гипертрофии фасеточных суставов и желтой связки. Небольшая протрузия диска L4—L5.
Рисунок С6. КТ в сочетании с миелографией, сагиттальная реконструкция (А) и срез через середину диска L4—L5 (Б). Отмечается выраженное сокращение площади поперечного сечения дурального мешка (92,16 мм2) на фоне значительной гипертрофии фасеточных суставов, разрастания и частичной оссификации желтой связки.
В данном случае иррадиация боли в ногу и отсутствие ахиллова рефлекса обусловлены сдавлением корешков конского хвоста вследствие сужения позвоночного канала на уровне L4—L5. Боль в спине связана как с патологией межпозвонкового диска, так и с компрессией нервных структур.
С учетом клинико-рентгенологической картины и неэффективности консервативной терапии пациентке была выполнена минимально инвазивная операция: двусторонняя микрохирургическая декомпрессия корешков и дурального мешка на уровне L4—L5 из правостороннего доступа. Такие вмешательства выполняют под общей анестезией с интубацией трахеи, через небольшой кожный разрез (до 2,5 см), с применением микрохирургической техники. Цель вмешательства — ликвидация сдавления (декомпрессия) нервных структур и расширение позвоночного канала. С помощью микрохирургических инструментов удаляют гипертрофированную желтую связку, производят медиальную резекцию фасеточных суставов (т. е. удаляют костные разрастания и остеофиты, вызывающие спинальньгй стеноз). Одновременно можно удалить секвестрированную межпозвонковую грыжу (в рассматриваемом случае секвестрации грыжи не было и вмешательство на диске не проводилось).
Сразу после операции пациентка отмечала практически полное исчезновение корешковых болей. Через 2 ч она была полностью активизирована, а через 2 сут выписана из стационара.
При контрольных МРТ и КТ через 6 мес отмечены полная декомпрессия нервных структур и расширение позвоночного канала (рис. С7, С8).
Обсуждение
Поясничный спинальный стеноз — одно из самых распространенных дегенеративных заболеваний позвоночника у пожилых. Главной его причиной служит артроз фасеточных суставов. При этом развиваются пролиферативные изменения в области фасеточных суставов (остеофиты, утолщение желтой связки), формируются суставные синовиальные кисты, также протрузии и пролапс межпозвонковых дисков. Эти изменения представляют собой морфологический субстрат спинального стеноза. Особенность данного случая — развитие выраженных дегенеративных изменений в молодом возрасте. Первопричиной спинального стеноза могли стать дегенеративные изменения в межпозвонковом диске. Образование трещин диска и увеличение объема движений позвонков друг относительно друга привели к перегрузке фасеточных суставов и желтых связок и, как следствие, к их гипертрофии. Существенный вклад могла внести хроническая перегрузка фасеточных суставов (физический труд, профессиональный спорт и др.). К перегрузке и гипертрофии фасеточных суставов (а следовательно, и к поясничному стенозу) предрасполагают также конституциональные особенности — чрезмерный лордоз в поясничном отделе позвоночника.
Рисунок С7. MPT поясничного отдела позвоночника (А — сагиттальный срез, Б — аксиальный срез) через 6 мес после двусторонней микрохирургической декомпрессии корешков и дурального мешка на уровне L4—L5 из правостороннего доступа. Полноценное расширение позвоночного канала и декомпрессия корешков и дурального мешка. Послеоперационные эпидуральные рубцовые изменения минимальны.
Рисунок С8. КТ поясничного отдела позвоночника (А — сагиттальный срез, Б — аксиальный срез) через 6 мес после двусторонней микрохирургической декомпрессии корешков и дурального мешка на уровне L4—L5 из правостороннего доступа. Полноценная декомпрессия как на стороне доступа (справа), так и с контрлатеральной стороны (слева). Определяется небольшой дефект пластинки дуги позвонка L4 справа, соответствующий правостороннему доступу, поскольку была выполнена медиальная резекция фасеточного сустава на уровне L4—L5 справа. Площадь поперечного сечения дурального мешка увеличилась до 288 мм2. Незначительные перидуральные рубцовые изменения.
Рисунок С9. Схема двусторонней микрохирургической декомпрессии корешков конского хвоста из одностороннего доступа. А. Начальный этап, расположение воронки ранорасширителя. Б. Гомолатеральная декомпрессия нервных корешков. В. Контрлатеральная декомпрессия нервных корешков.
Традиционный метод лечения спинального стеноза — ламинэктомия и медиальная резекция фасеточных суставов. Однако двустороннее рассечение пара-вертебральных мышц, которое выполняют во время этой операции, приводит к их последующей атрофии. Резекция части фасеточных суставов, удаление связок, травмирование коротких сегментарных мышц позвоночника приводят к нестабильности сегмента и ятрогенному болевому синдрому, что снижает активность и качество жизни пациента. Минимально инвазивный подход к решению этой проблемы предполагает устранение сдавления нервных структур при наименьшей хирургической травме мышечного, суставного и связочного аппарата позвоночника. Односторонний доступ для достижения двусторонней декомпрессии полностью отвечает требованиям щадящей хирургии и широко применяется в нашей практике. На рис. С9 представлена общая схема такого доступа.
При традиционном хирургическом лечении спинального стеноза обычно проводят двустороннюю ламино- и фасетотомию (т. е. широкую резекцию дуги позвонка и фасеточных суставов). Двустороннее вмешательство на задних отделах позвоночника довольно травматично, поскольку сопряжено с повреждением структур, стабилизирующих позвоночно-двигательный сегмент — околопозвоночных мышц, костных образований, суставов и связочного аппарата. Эти структуры играют важную роль в удержании позвонков в должном положении: при смещении позвонков вперед фасеточные суставы обеспечивают 33% сопротивления, а межпозвонковый диск — 67%. При сгибании позвоночника сопротивление со стороны межостистых и надостистых связок составляет 19%, капсул фасеточных суставов — 39%, межпозвонкового диска — 29%. Вклад паравертебральных мышц, фасций и связок крайне важен, поскольку сгибающий момент, создаваемый туловищем и передаваемый на поясничный отдел позвоночника, в два раза выше, чем усилие, при котором грубо повреждаются фасеточные суставы. В отсутствие дополнительной поддержки мыши и связок они не смогут удержать позвонки. Стремление максимально сохранить задние отделы позвоночника при операции привело к разработке одностороннего доступа, при котором можно менять направление ранорасширителя и выполнять манипуляции как с гомо-, так и с контрлатеральной стороны (практически так же, как и при ламинэктомии). Таким образом, минимальная инвазивность процедуры не идет в ущерб основной цели операции — адекватной декомпрессии дурального мешка и корешков. Контрольные МРТ и КТ-миелография подтвердили достаточные декомпрессию и расширение позвоночного канала.
В нашей практике после таких операций не отмечено ни одного случая послеоперационного спондилолистеза. Преимущества данного вида вмешательства — отсутствие кровопотери и минимальный кожный разрез (см. рис. СЮ на цветной вклейке).