Переходим к изучению самых часто встречающихся у современного человека (в человеческой популяции) психических нарушений. Говорят и пишут, что депрессией страдают в разные периоды жизни до 33-35% всех живущих на Земле людей. Не будем оценивать достоверность данной статистики, но то, что депрессия — самое часто встречающееся психическое расстройство — несомненно.
Эмоция — переживание человеком своего отношения к окружающему миру и самому себе. И это — одно из самых кратких определений. Слово произошло от латинского «emoveo» (потрясаю, волную); в современном виде это французское слово «emotion» (волнение). Словарь иностранных слов определяет слово как «Душевное волнение как реакция человека или животного на воздействие внутренних и внешних раздражителей; имеет ярко выраженную субъективную окраску и охватывает все виды чувствительности и переживаний». Расстройства эмоциональной сферы проявляются пятью видами нарушений:
- понижением интенсивности;
- повышением интенсивности;
- сглаживанием, снижением и утратой амплитуды колебаний эмоций (эмоционального ответа);
- неустойчивостью;
- качественным искажением эмоций.
Симптомы снижения настроения (гипотимии). В узком смысле слова к этим симптомам относятся все виды депрессий, любой степени. Пониженное настроение встречается весьма часто у психически здоровых людей как закономерная реакция человека на те или иные события его жизни, имеющие негативный характер. Мы все печалимся, когда болеют или умирают наши близкие, друзья или знакомые. У нас портится настроение, когда мы сами или наши дети плохо учатся, неважно работают или не ладят друг с другом. Эти виды снижения настроения очень понятны, так же понятны и эмпатически приемлемы, как все виды психогенных и реактивных депрессий. Для познания видов депрессий крайне просто транспонировать себя в психическую душевную жизнь пациента, ибо нет на свете человека, который хотя бы раз в жизни не переживал подавленное настроение независимо от его причины. Депрессия по своей степени делится на легкую - субдепрессию и выраженную — депрессию как таковую. Выраженную депрессию называют еще тоской. Но давайте все по порядку. И сначала мы поговорим о типичной эндогенной депрессии как эталоне понятия депрессии в сравнении с типичной реактивной. Это будет наше введение в проблему депрессий. Итак, при эндогенной типичной депрессии у пациента выявляется три кардинальных признака: чувство тоски, нередко с витальным оттенком (локализацией тоски в конкретном физическом фрагменте тела пациента — загрудинной области, в верхней части живота, в голове, туловище, подлопаточной области, иногда в весьма непривычных местах — пятках, ягодицах, коленках, половых органах); идеаторная (ассоциативная) заторможенность; двигательная заторможенность.
Если мы проанализируем так называемые объективно познаваемые психопатологом признаки депрессии как субъективного психического расстройства, разложив депрессию на составные части, мы обнаружим отсутствие явных отличительных признаков эндогенной депрессии от реактивной, если их рассматривать исключительно в рамках объективной психиатрии. В самом деле, двигательная заторможенность, постигаемая психопатологом с помощью своих органов чувств во внешнем облике и моторике больного, может быть при реактивной депрессии такой же или даже более выраженной, чем при эндогенной депрессии. Мать, испытывающая чувство великого горя от потери ребенка, может стоять «соляным столбом» и будет способна передвигаться только в случае подталкивания ее родственниками или знакомыми на похоронах. Идеаторная заторможенность, проявляемая в резком замедлении течения ассоциативного процесса и речи, воспринимаемая «объективно» психопатологом в виде замедленной речевой продукции, также будет сходной. И при эндогенной, и при реактивной депрессии замедление ассоциаций и речи может доходить до полной остановки и мутизма. И только при познании третьего кардинального признака депрессии — чувства тоски - появляется возможность найти определяющую суть феномена. Чувство тоски, также имеющее место во внешних признаках, постигается в этой части психопатологом с помощью своих органов чувств и непосредственного чувственного познания. Сознание врача направлено на печальный взгляд, тихий голос, скорбную мимику пациента. Будет ли она существенно отличаться при эндогенной глубокой депрессии от той мимики и выражения глаз, наблюдаемых у пациентки с реактивной депрессией? Может отличаться, а может и нет, т.е. отличие проблематично. Есть несколько дополнительных признаков эндогенной депрессии, скажем, суточные колебания настроения с ухудшением настроения в утренние часы. Это, говорят биохимики, — проявления суточных колебаний обмена нейромедиаторов, который мржет быть изменен так, а может и быть инверсионным. Существенно будет отличаться переживаемое больным чувство тоски. Но тоска, как душевное переживание другого человека, простому непосредственному наблюдению врача-пси- хопатолога недоступна. Ясперс предлагает использовать транспонирование, эмпатию и понимание для познания в качестве «непосредственно данного» такого субъективного феномена больной душевной жизни. Сможем ли мы на этом пути познания выявить различия эндогенной депрессии и невротически-реактивной. Говорят, что при реактивной всегда будет психогенная причина. Да, это так, но разве не может начаться эндогенная депрессия после тяжелой психической травмы? Сколько угодно. И такой вид патологии имеет собственное название — «эн- дореактивная дистимия Вейбрехта». Таким образом, главным и определяющим моментом остается субъективно переживаемое чувство тоски, которое часто именуют витальной тоской. Что это такое, если предположить, что дело не только в локализации тоски в каком-либо конкретном месте в теле человека? Само понятие «витальность» (жизненность) значительно шире. Наверное, при витальной тоске речь должна идти о глобальном изменении жизнеощущения, появлении невыносимого ощущения одиночества, отделенное™ от мира. Непереносимость тоски схожа, по словам самих больных, с тоской человека, ощущающего приближение смерти, ухода из мира, ухода от людей, от близких и родных. Несомненно, статистически чаще при эндогенной тоске в ранние утренние часы пациенты ощущают усиление тоски, и это — очень важный с практической точки зрения признак, ибо он предлагает нам — врачам, сестрам и младшему персоналу — в ранние утренние часы проявлять особую бдительность, не оставлять больных наедине со своей бездонной тоской. Из более чем нескольких десятков вариантов депрессий для начинающего врача особенно необходимо быстро и умело опознавать два варианта — депрессию с тревогой и депрессию с анестезией. Чем характеризуется тревога? Во-первых, это пониженное настроение. Во-вторых, человек испытывает сильное внутреннее напряжение и ожидание какой-то беды, несчастья, горя, катастрофы, чувство какого-то неопределенного, как бы общего характера. Этим тревога отличается от чувства страха, где пониженное настроение всегда сопровождается ощущением непосредственной, конкретной угрозы. Если мне в ближайшее время будет плохо, не знаю, что именно случится, но «всё против меня», судьба повернулась спиной и мне угрожает - это тревога. Завтра вечером должны прийти бандиты «двадцатьдевятники» и застрелить меня из пистолета с глушителем — это страх. Когда страх настолько велик, что человек цепенеет или совершает хаотические, бесцельные движения: бежит, прыгает из окна, бросается из двери мчащегося поезда или автомобиля, такой резко выраженный страх люди именуют ужасом. Когда пациент испытывает невыносимой силы тоску, тревогу или страх, на фоне которых появляется неистовое, неукротимое возбуждение, развивается состояние, именуемое раптусом. Если же это состояние сопровождается нанесением самоповреждений, попытками самоубийства — это меланхолический раптус. Кто хоть раз в жизни собственными глазами увидит, как больная бьется буквальным образом головой о стену и услышит при этом глухой стук, не сможет забыть это всю оставшуюся жизнь.
На наших глазах больная в раптусе не только билась головой о стену своей палаты, но и вырывала большими пучками волосы со своей головы. Пыталась вырвать глазные яблоки, и только санитарки, удерживающие обе руки, мешали совершить это самоувечье.
Часто встречается депрессия в виде болезненного бесчувствия, anaesthesia psychica dolorosa, именуемая некоторыми авторами как скорбное бесчувствие. Человек болезненно переживает собственное бесчувствие, его тоска лишена эмоционального резонанса, депрессия анестетична. Такая депрессия может длиться месяцами, иногда годами.
Нам пришлось наблюдать пациентку, у которой анестетическая депрессия длилась в общей сложности 12 лет беспрерывно. Она перепробовала все виды антидепрессантов, имеющихся на то время, от ингибиторов МАО до всех видов трицикли- ческих. Ее депрессия закончилась вместе с жизнью, она покончила собой, спрыгнув с крыши здания женского отделения.
Как часто отмечается так называемая большая депрессия? В развитых странах она встречается у 2,3—3,2% мужчин и у 4,5—9,3% женщин. Риск заболеть депрессией составляет соответственно 7—12% и 20—25%. Ежегодные финансовые потери от депрессии только в США, которые включают затраты на лечение, пропущенные рабочие дни и потерю трудоспособности, составляют 43 млрд. долларов.