(Итак, отметим сверхценный механизм появления «идеи похудания». Особенности — реакция на замечание появляется не сразу, как бывает при психогениях, а отставлено — двумя неделями позже. Появлению идеи предшествует «обдумывание».)
С подругами данную тему не обсуждала, так как не считала их мнение объективным. Негативно воспринимала настойчивые убеждения родителей в необходимости поправиться, набрать массу тела, всячески, обманывая, находя разные доводы и причины, старалась отказаться от еды. После курсов лечения в психиатрическом стационаре, где больная набирала в массе тела (до 45 кг), за несколько дней, ограничивая себя в еде и употребляя
большое количество слабительных препаратов (до 10—15 таблеток в день), быстро теряла в массе тела (до 40—35 кг). Слабительные препараты стала принимать с февраля (марта) 2004г. после первого курса стационарного лечения. Их прием тщательно скрывала от родителей, мотивировала появлением неприятного чувства «тяжести» в эпигастральной области, чувства «бурления» в животе, нарушением стула (запорами).
(Отмечаем упорный характер аноректического поведения, негативное восприятие убеждений со стороны родителей и врачей, явления диссимуляции и сокрытия своих мыслей или действий).
Со слов больной, на протяжении последних 6—5 мес. появилось желание поправиться, набрать в массе тела («не нравлюсь себе... ничего не могу подобрать из одежды...»), но по- прежнему продолжала принимать слабительные, «из-за дискомфорта в животе», ограничивать себя в еде, полностью отказываясь от многих продуктов. К психиатру ПНД г. Набережные Челны обратилась по настоянию родителей.
Соматическое состояние: рост выше среднего, правильного телосложения. Пониженного питания, гипотрофична. Масса тела 40 кг. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, сухие, тургор снижен. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД = 95/70мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.
Психическое состояние: больная в отделение пришла рано утром в сопровождении матери. Терпеливо дождалась приглашения в кабинет. Походка неторопливая, движения несколько скудные, свободные. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Одета опрятно, со вкусом, в молодежном, свободном стиле. Одежда в розовых тонах. На лице легкий макияж. Настроение несколько снижено. Взгляд задумчиво-тусклый, углубленный в себя. В ходе беседы редко улыбается, в глазах появляется легкое оживление. Больная интереса к беседе не проявляет, достаточно пассивна. Общение строится по типу: вопрос — ответ. При этом ответы чаще односложные, чаще носят формальный характер.
(В психическом состоянии довольно большое место занимает описание отгороженности, пассивности, формальности контакта.)
В темах, касающихся ее переживаний, уклончива, каждый заданный вопрос долго обдумывает, выданные ответы носят неинформативный характер. В целом контакт малодоступен. После настойчивых расспросов врача о причине голодания нехотя сообщила, что на ее «внешний недостаток» указала дочка тренера. Отмечает, что длительное время была уверена в том, что ее лицо круглое, а непосредственно щеки «пухлые».
(При беседе с пациенткой у всех врачей сложилось твердое убеждение, что из последнего предложения необходимо изъять слово «была». Она и на момент беседы уверена в пухлости своих щек и «круглости» лица.)
Уверяет врача в том, что хочет поправиться, мотивируя это тем, что «устала...., не нравлюсь себе..., ни одна одежда не подходит...», в то же время отметила, что хотела бы носить самый маленький размер. Сути употребления слабительных не объясняет, уклончиво заявляет, что «приучили в больнице», что боится возможных запоров, что появляется неприятное ощущение «тяжести в желудке» через несколько минут после приема пищи, «бурление в животе». Жалобы на здоровье на момент осмотра не предъявляет: «Единственное, что меня тяготит — это необходимость лечения в психиатрической больнице».
(Очень важная ремарка, свидетельствующая об отсутствии критики. У девушки похудание, граничащее с кахексией, аменорея, а ее ничего не беспокоит, кроме необходимости лечиться у психиатров.)
О своей жизни, общении с подругами, интересах, спорте рассказывает также без энтузиазма, довольно скучно, однообразно. Речь последовательная, не эмоциональная. Голос тихий. Мышление по темпу несколько замедленное, по стройности не нарушено. Грубых интеллектуальных и мнестических нарушений не выявляется. Расстройств восприятия выявить не удается. Пассивно согласилась на лечение.
Итак, что мы имеем после первого осмотра комиссией врачей-психиатров? На момент осмотра выявляемые проявления нервной анорексии носят атипичный характер (наличие 2-недельного интервала между психотравмирующей ситуацией и началом ограничения в еде, постепенный отказ от еды), прием слабительных средств в больших количествах (10-15 таблеток) для снятия «тяжести» в желудке, «бурления» в животе, субдепрессивный аффект, гипотрофия, малодоступность контакта (вплоть до диссимулятивного поведения) на фоне сохранной личности и проявлений аутизации. Комиссия делает вывод о том, что вероятнее всего психическое расстройство «идет в сторону» эндогенного (вялотекущего) процесса. Основная «идея» о необходимости похудания должна дифференцироваться между дисморфофобией и дисморфоманией. Сделаны следующие назначения: стол № 15, кровь на RW, ФЛ, общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимический анализ крови, ЭКГ (дистрофия миокрада, функциональные нарушения), психотерапия (индивидуальная), массаж расслабляющий на воротниковую область № 8; контроль: АД, ЧСС в течение 10 дней, массы тела 1 раз в 5 дней (с последующей фиксацией в истории болезни); за приемом инфузионных вливаний (процедурной медсестре); за приемом пищи, поведением после приема пищи в течение 1—1,5 ч (возможно искусственное вызывание рвоты).
01.02.05 г. на приеме по приглашению. Состояние без динамики. АД 90/60мм рт. ст. Дополнительно назначено: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капель- но, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капелъно, № 1 (после анафранила). После капельных вливаний немного сонлива, жалуется на тяжесть в голове. 02.02.05г. в отделение пришла к 9ч 00мин в сопровождении тети. Самостоятельно жалоб на здоровье не предъявляет. АД 120/80мм рт. ст., пульс 106 ударов в минуту. Стула со слов больной не было. Вновь дополнительно сделаны назначения: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Glucosae 5% 400мл + Sol. Acidi ascorbinici 5% 6,0 внутривенно капельно, № 5 (св) (после капельницы с анафранилом, перед капельницей сделана кожная проба с целью исключения аллергической реакции на глюкозу — со слов больной), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл внутривенно капельно, № 1 (после капельницы с глюкозой) (св), Sol. Natrii adenointriphosphais 1% 1,0, № 3, затем с 05.02.05 г. по
2.0 мл внутримышечно, № 25 (св), Sol. Tocopheroli acetates oleosa 30% 0,5 мл внутримышечно, № 30, в домашних условиях — очистительную клизму. Позвонила тетя больной (врач по профессии), сообщила, что у племянницы внезапно «свело» мышцы шеи, завело назад голову, закатились глаза. В связи с появлением нейролептического синдрома, по телефону даны рекомендации, чтобы сделали следующие назначения: Sol. Relanii 0,5%
1.0 внутримышечно, № 1, Tab. Cyclodoli 2 мг под язык.
Со слов тети больной, через 15—20 мин после выполнения рекомендаций состояние нормализовалось. 03.02.05 г. пришла самостоятельно на прием. Состояние удовлетворительное. Сообщила, что вчера после купирования острого нейролептического синдрома чувствовала себя хорошо, но отмечала нарушение сна, которое связала с инъекцией рела- ниума, «я и раньше от него не могла спать...». На момент осмотра жалоб активно не предъявляет. Взгляд оживленный. Спокойна. Продолжено лечение: Sol. Anafranili 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200 мл внутривенно капельно, № 3 (после завтрака в 9 ч 30 мин) (св), Sol. Triftazini 0,2% 1,0 + Sol. NaCl 0,9% 200мл в/в капельно № 3 (после капельницы с глюкозой) (св), Tab. Cyclodoli 2 мг после капельниц № 3.