Заболевания миокарда. 6 часть

Застойная сердечная недостаточность

Причины

Левожелудочковая дисфункция (ЭКГ является золотым стандартом для диагностики этого сос­тояния).

Правожелудочковая недостаточность.

Аритмии

• Метаболические нарушения должны быть исключены в первую очередь при разработке длитель­ной антиаритмической терапии (например, гипокалиемия, гипомагнеземия, анемия, гипоксе- мия, гипотиреоз, гипертиреоз).
• Лабораторные находки, обусловленные эмболией различных органов.

Клапанные заболевания.

Систолическая дисфункция сердца (60-75% случаев левожелудочковой дисфункции обусловлено потерей эффективной сократительной способности миокарда).

Причины

• Ишемическая болезнь сердца (69%).
• Гипертензия (7%).
• Кардиомиопатия (13%), например:

лекарства типа амфетамин, герсептин (трастузумаб), антрациклин, гемотерапевтические аген­ты, а также кокаин, алкоголь;

токсины, например, карбон моноксидаза, арсеник;

инфекции, например, вирусы, бактерии, риккетсии, протозой;

воспаление, например, при коллагеновых болезнях, гигантоклеточном миокардите, реакции от­торжения трансплантата;

метаболические, например, дефицит кальция, фосфора, магния, тиамина;

эндокардит, например, при диабете, болезни щитовидной железы, феохромоцитоме; системные заболевания, в частности амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз;

дефекты клапанов (приобретенные, врожденные);

наследственные заболевания, например мышечная дистрофия.

Диастолическая сердечная дисфункция с сохраненной систолической функцией (25-40% случаев левожелудочковой недостаточности; вследствие рефрактерного миокардита).

• Гипертрофия левого желудочка при гипертензии, стенозе аорты.
• Ишемия миокарда.
• Инфильтративные болезни, например амилоидоз — псевдомиокардит.

В-тип натрийуретического пептида крови

Это гормон, вырабатываемый миоцитами в желудочках в ответ на повышение давления в поло­стях сердца, с потенциальной диуретической, натрийуретической функциями и способностью расслаблять гладкую мускулатуру сосудистой стенки. Два коммерческих исследования — на­трийуретического пептида В-типа (BNP) и N-терминальной фракции проВ-натрийуретического пептида (NT-npoBNP) — высоко коррелируют между собой и имеют схожие результаты. С-терминальная форма является активным гормоном, N-терминальная — инактиватором; обе формируются из проВ-типа натрийуретического пептида; каждая определялась в различных коммерческих исследованиях.

Применение

Цель скрининга и диагностики застойной сердечной недостаточности; выявление клинических диа­гностических критериев. Высокая прогностическая ценность отрицательного результата делает его очень полезным тестом исключения.

Дифференциальная диагностика диспноэ (например, хроническая обструктивная болезнь легких). Определение тяжести состояния: высокая корреляция с ростом развития поражения сердца. Ассоциация классов от I до IV. Прогностический признак для классов III и IV.

Стратификация риска и прогноз: нарастание уровня показателей даже без «нормального значения»

(> 20 пг/мл у мужчин; > 23 пг/мл у женщин), предиктор риска смерти и поражения сердца (на­пример, застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, инсульт) но не коро­нарное поражение. Существенная корреляция между мозговым натрийуретическим пептидом и степенью риска — низкой, высокой или средней.

Диагностика левожелудочковой дисфункции.

Контроль эффективности лекарственной терапии (например, ингибиторы ангиотензинпревраща- ющего фермента).

Выявление больных с факторами риска, в частности ишемической болезнью сердца.

Интерпретация результатов

Оба исследования определяли зависимость от возраста и пола

• Рекомендованы крайние уровни (уровни неравноценные): BNP от 80 до 100 пг/мл; NT-npoBNP — 125 пг/мл для возраста моложе 75 лет, 450 пг/мл >75 лет.
• В рамках пограничных значений у BNP и NT-npoBNP Ч/С = 70% /70% и ПЦОР = 80%.
• Уровень < 100 пг/мл исключает застойную сердечную недостаточность как причину диспноэ.
• Уровень > 400 пг/мл отражает 95% -ную вероятность застойной сердечной недостаточности.
• Значения между 100 и 400 пг/мл требуют дальнейших исследований.
• Значительное нарастание является предиктором осложнений у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.
• Нарастание показателей после ОИМ является предиктором плохого прогноза.
• Нарастание уровня BNP при поражении правого предсердия выражено меньше, чем при дис­функции левого.
• BNP нарастает и при неявно выраженных аритмиях.
• BNP и NT-npoBNP возрастают при поражении почек, особенно если необходим диализ.
• Уровень > 480 пг/мл = 51% вероятности кардиальных/некардиальных заболеваний в последу­ющие 6 месяцев.
• Уровень < 230 пг/мл = 2,5% вероятности кардиальных/некардиальных заболеваний в последу­ющие 6 месяцев.
• Уровень  > 130 пг/мл — 19% вероятности внезапной смерти.
• Reading < 130 пг/мл = 1% вероятности внезапной смерти.
• Анормальная эхокардиограмма без симптомов = примерно 300 пг/мл.
• С острым тестом в ER уровень >100 пг/мл дает диагностику застойной сердечной недостаточно­сти независимой от возраста, пола и расы. Требуется больше исследований.