Острая почечная недостаточность. 3 часть

Вторая неделя

•  Моча становится прозрачной спустя несколько дней после начала острой почечной недостаточ­ности, и ежедневно наблюдается небольшое увеличение объема. Дневной диурез 400 мл указыва­ет на восстановление канальцев. Дневной объем мочи меньше чем за 14 дней достигает 1000 мл. Появляются эритроцитарные и большие гематиновые цилиндры. Количество белков незначи­тельно повышено или они отсутствуют.
•  Азотемия развивается. Уровень АМК продолжает расти в течение нескольких дней после восста­новления диуреза.

Метаболический ацидоз возрастает.

Уровень сывороточного калия повышается (вследствие повреждения тканей, недостаточности экс­креции с мочой, ацидоза, дегидратации и т.д.). На электрокардиограмме всегда появляются из­менения, если калий в сыворотке > 9 мэкв/л, но часто возникают уже при < 7 мэкв/л.

Уровень сывороточного натрия часто ниже нормы при одновременном увеличении экстрацеллюляр- ного объема жидкости.

Анемия обычно проявляется на 2-й неделе.

Часто наблюдается кровотечение со снижением количества тромбоцитов, измененное потребление протромбина и т. д.

Диуретическая стадия

Большая потеря калия с мочой часто приводит к снижению уровня калия в сыворотке. Концентрация натрия в моче 50-75 мэкв/л.

Содержание натрия и хлоридов в сыворотке может увеличиваться вследствие дегидратации из-за значительного диуреза, если восполнение потери жидкости неадекватное.

У некоторых пациентов с повреждением мышц может развиться гиперкальциемия.

Азотемия исчезает спустя 1-3 недели после восстановления диуреза.

Дальнейшие изменения

Анемия может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев.

На этой стадии может развиться пиелонефрит.

Почечный кровоток и клубочковая фильтрация обычно еще не нормализованы.

Выздоровлению от почечного кортикального некроза, осложняющего беременность, могут воспре­пятствовать камнеобразование, сморщивание почек и смерть от злокачественной гипертензии

в течение 1-2 лет.

Лабораторные данные в связи с осложнениями

Инфекция развивается у 30-70% пациентов.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает примерно у 10% больных.

Обструкцию мочевыводящих путей подозревают при возврате олигурии и увеличении азотемии в период диуреза.

Показатели мочи при острой почечной недостаточности

Интерпретация результатов

Уровень натрия в моче 20—40 мэкв/л характерен для всех форм острой почечной недостаточности.

Индекс способности почек сохранять натрий — это процент профильтровавшегося в мочу натрия. Считается наиболее достоверным тестом для дифдиагностики преренальной азотемии с острым канальцевым некрозом с олигурией.

Некоторые причины, приводящие к снижению ЭФН <1%:

•  преренальная азотемия (например, уменьшение объема циркулирующей крови, сердечная недо­статочность, дегидратация);
•  почечная вазоконстрикция (например, НПВС, гепаторенальный синдром);
•  острый гломерулонефрит;
•  ранняя (несколько часов) острая обструкция мочевыводящих путей;
•  сепсис;
•  случаи острого канальцевого некроза вследствие применения рентгеноконтрастных веществ или миоглобинурии вследствие рабдомиолиза;
•  ранняя обструкция мочевыводящих путей;
•  в 10% случаев острого канальцевого некроза без олигурии.

Некоторые состояния, при которых ЭФН >1% (повреждение канальцев):

•  в 90% случаев острого канальцевого некроза;
•  поздняя обструкция мочевыводящих путей (дни или месяцы);
•  прием диуретиков;
•  дефицит минералокортикоидов;
•  предсуществовавшая хроническая почечная недостаточность;
•  диурез, вызванный маннитолом, глюкозурия, бикарбонатурия, использование рентгенокон­трастных веществ.

Коэффициент почечной недостаточности = натрий в моче/(креатинин в моче/креатинин в плазме); измерение сохраненного натрия и концентрационной способности.

Применение

Коэффициент почечной недостаточности (КПН) и ЭФН значимы у пациентов с олигурией для ран­ней дифференциальной диагностики преренальной азотемии и острого канальцевого некроза.

Не используют для исключения обструкции в случаях острой почечной недостаточности.

Интерпретация результатов

Значения КПН и ЭФН Ц 1 достаточно достоверно указывают на преренальную азотемию, > 3 — на острый канальцевый некроз (с достоверностью 90%); значения в пределах 1—3 менее точны, но, как правило, указывают на острый канальцевый некроз; у пациентов с острой почечной недо­статочностью без олигурии часто наблюдаются переходные значения от преренальной азотемии к олигурической почечной недостаточности.

Диагностические значения у пациентов с обратимой острой обструктивной уропатией часто сходны с таковыми при остром канальцевом некрозе или преренальной азотемии; при обструктивной уропатии на показатели влияют продолжительность обструкции и выраженность азотемии.

Различия между преренальной азотемиеи и острым канальцевым некрозом по этим показателям особенно трудно интерпретировать у пожилых пациентов, а также пациентов с гипертонией и ди- абетическим нефросклерозом или другими хроническими паренхиматозными почечными забо­леваниями.

Эти диагностические данные часто носят промежуточный характер, значительное превышение значений может быть достаточно часто, особенно при первоначальной оценке. Даже общий профиль может не быть неинформативным в индивидуальных случаях.

Влияющие факторы

Образцы мочи для анализа следует взять до начала терапии, поскольку некоторые препараты иска­жают интерпретацию результатов, особенно допамин, маннитол и еще ряд диуретиков. Наличие глюкозы и рентгеноконтрастных препаратов в моче. Нет необходимости собирать мочу за 12 или 24 часа, так как у больных с острой почечной недостаточностью не наблюдается значительных почасовых колебаний натрия в моче или осмоляльности; забор мочи для анализа произвольный.

Осадок мочи при острой почечной недостаточности

Почечные канальцевые клетки (или клеточные цилиндры) и пигментныеграиуларныецилиндры указывают на острый канальцевый некроз; выявляются примерно у 80 % пациентов.