Заболевание под названием «интестинальная липодистрофия» впервые описано в 1907 г. американским патологом J. H. Whipple. Это редкое мультисистемное инфекционное заболевание, при котором одним из основных органов-мишеней является тонкая кишка. Ее поражение обусловлено закупоркой лимфатических сосудов и узлов тонкой кишки и других органов бактериальными мукополисахаридными комплексами и проявляется диареей и синдромом мальабсорбции.
Эпидемиология, этиология, патогенез
Болезнь Уиппла (БУ) — редкое заболевание, недостаточно известное широкому кругу практических врачей. Точных данных о распространенности и каких-либо эпидемиологических закономерностях возникновения болезнь Уиппла пока не существует. До 50-х годов в литературе было описано всего 15 случаев заболевания. После внедрения в клиническую практику метода энтеробиопсии количество описанных случаев болезнь Уиппла, гистологически подтвержденных, стало быстро увеличиваться. К 2002 г. в литературе имелось чуть более 2000 наблюдений. Ежегодно, по данным Kirsner и соавт. (2004), диагностируют около 30 случаев этой болезни. Наиболее часто БУ встречается у жителей Центральной Европы (55%) и Северной Америки (38%). Единичные случаи болезни описаны среди испанцев, негров, индусов и представителей монголоидной расы. Она очень редко встречается у населения Юго-Восточной Азии и у лиц негроидной расы. Болеют чаще жители сельской местности, мужчины страдают этой болезнью в 8 раз чаще, чем женщины, заболевание арзникает обычно после 40 лет.
Возбудителем болезни является Tropherymawhippeli(от греч. trophe— питание, егу-та — барьер). Инфекционная природа этой болезни была установлена J. H. Whipple, который обнаружил в микропрепаратах, приготовленных из лимфатических узлов больного, «своеобразные бацилл оподобные» включения. Только в 1991 г. R. Wilson и соавт., а затем в 1992 г. D. Realman и соавт. с помощью полимеразной цепной реакции выделили грамположительную бациллу из материалов инфицированных тканей больного и назвали ее в честь J. H. Whipple.
Т. whippeli— грамположительная палочка, размером 0,2 х 2,0 мкм, имеет циркулярную хромосому, небольшой размер генома (925 кДа) и трехслойную мембрану, относится к семейству Actinomycetaceae.
Заболевание, по-видимому, не контагиозно, несмотря на то что его инфекционная природа считается доказанной. Входные ворота инфекции неизвестны.
Болезнь Уиппла можно считать оппортунистической инфекцией, поскольку она развивается у лиц с нарушением Т-клеточного иммунитета и функциональной неполноценностью макрофагов. В пользу этого свидетельствуют наблюдаемые у таких больных снижение соотношения CD4+/CD8+ у Т-клеток и экспрессии CD11, уменьшение продукции ИЛ-12 и интерферона (ИНФ-у). Параметры гуморального иммунитета изменяются мало. Генетическая предрасположенность также может иметь значение в развитии болезни, так как установлено, что она часто ассоциирована с антигеном гистосовместимости HLA-B27. Макрофаги сохраняют способность к фагоцитозу, но теряют способность к лизису возбудителя
Клиническая картина болезни Уиппла характеризуется мультисистемностью. Типичной считается триада признаков: диарея с развитием синдрома мальабсорб-ции, лихорадка и поражение суставов. Часто наблюдается болевой абдоминальный синдром, полисерозиты, снижение массы тела, лимфаденопатия. К моменту установления диагноза абдоминальные симптомы выявляются у 60-80% больных. Первыми проявлениями болезни обычно являются полиартрит или артралгии, лихорадка, немотивированное снижение массы тела, возникающие задолго до появления первых кишечных симптомов. Системный характер заболевания проявляется вовлечением в процесс других органов. Возможно поражение:
- сердечно-сосудистой системы с развитием эндокардита, нарушением ритма сердца, перикардита;
- нервной системы, что проявляется парезом глазодвигательных мышц, атаксией, нистагмом, деменцией, сильной головной болью;
- дыхательной системы («хронический кашель»);
- надпочечников (хроническая надпочечниковая недостаточность) и др.
В развернутой стадии заболевания признаки поражения этих органов иногда могут выходить на первый план, а классические симптомы поражения суставов и диарея наоборот быть менее выраженными, что затрудняет диагностику. В 10-20/6 случаев клинические признаки поражения кишечника могут вообще отсутствовать.
Морфологическая картина. Полисистемность болезни Уиппла объясняется внедрением возбудителя в различные ткани, включая слизистую оболочку киш ника, синовиальные оболочки, брыжеечные лимфоузлы, стенки лимфатических сосудов, миокард, легкие, печень, селезенку, головной мозг и др. У лиц, умерших от болезни Уиппла, в пораженных тканях при электронной микроскопии обнаружены типичные палочковидные бактерии, располагающиеся внеклеточно и внутриклеточно. Основная масса бактерий локализуется в макрофагах. Главный морфологический признак — массивная инфильтрация пораженных тканей крупными макрофагами с характерной «пенистой» цитоплазмой и глобулярными включениями, похожими на продукты распада бактерий и дающими резко выраженную положительную реакцию с реактивом Schiffa, содержащим йодистую кислоту (PAS-реакция — periodic acid Schif)- Образование пенистых макрофагов объясняют их иммунологической несостоятельностью и неспособностью лизировать захваченные бактерии. В большинстве тканей обнаруживают многочисленные, разных размеров полости, заполненные жиром (первоначальное название заболевания — интестинальная липодистрофия), и лимфостаз. В слизистой оболочке тонкой кишки выявляют уплощенные, расширенные, неравномерные по высоте и толщине ворсинки с признаками лимфостаза, строма которых инфильтрирована PAS-позитивными макрофагами. Лимфостаз, вызванный сдавлением лимфатических сосудов макрофагальными инфильтратами и липидными полостями, в конечном итоге приводит к нарушению всасывания нут-риентов, диарее и синдрому мальабсорбции.
В ряде случаев в доступных гистологическому исследованию лимфоузлах отмечается пролиферация эпителиоидных гистиоцитов с формированием гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса и/или макрофагальных эпителиоидных гранулем (гранулематозный лимфаденит). Одно из старых названий этой болезни «гранулематозная липофагия». В общем случае образование гранулем — это результат длительно протекающей ответной реакции организма на персистиру-ющий раздражитель инфекционной, иммунной или неорганической природы. По-видимому, с этих позиций болезнь Уиппла может быть отнесена к категории инфекционных гранулематозных заболеваний.