Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца или пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупных артерий, протекающее с возможной генерализацией септического процесса и развитием иммунопатологических проявлений.
Заболеваемость составляет от 1,7 до 11,6случаевна 100 000 населения в год. Среди госпитализированных пациентов на долю ИЭ приходится 0,17-0,26 %о. Мужчины поражаются в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.
Этиология
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (5. viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970 г. происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов в развитии эндокардитов. Длительное (в ряде случаев — необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокорти-коидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усоверв ствование микробиологических и серологических методов исследования позволило выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы;.
Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ.
По данным крупного международного когортного исследования, выполненного в 2000-2005 гг., примерно 85% случаев ИЭ обусловлено стафилококками, стрептококками и энтерококками (табл. 12.1). При этом во многих регионах на первое место в этиологической структуре ИЭ выходит S. aureus, на долю которого приходится >1/3 случаев поражения нативных (естественных) и протезированных клапанов. Этот же возбудитель является ведущей причиной ИЭ у «внутривенных» наркоманов. Коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis) чаще являются причиной воспалительных процессов клапанных протезов и иных внутрисосудистых устройств (пейсмейкеров, кардиовертеров-дефибрилляторов и т.д.).
Этиология инфекционного эндокардита
[D. Murdochи соавт., 2009, в модификации]
|
Возбудитель |
Числобольных, абс. (%) |
||||
|
Вцелом (п = 2781) |
Порегионам |
||||
|
Северная Америка (п= 597) |
Южная Америка (П = 254) |
Европа (п = 1213) |
Прочие (п= 717) |
||
|
S. aureus Коагулазонегативные стафилококки S. viridansS. bovis Другие стрептококки Энтерококки НАСЕК* Грибы Прочие 2 микроба и более Не выделено |
869(31) 304(11) 483(17) 165(6) 162(6) 283(10) 44(2) 45(2) 121 (4) 28(1) 277(10) |
256 (43) 69(12) 54(9) 9(2) 38(6) 78 (13) 2 (0,3) 20(3) 22(4) 8(1) 41(7) |
43 (17) 18(7) 66 (26) 17(7) 16(6) 21(8) 6(2) 3(1) 12(5) 1 (0,4) 51 (20) |
339 (28) 156(13) 198(16) 116(10) 66(5) 111 (9) 19(20 13(1) 59(5) 13910 13(10) |
231 (32) 61(9) 165(23) 23(3) 42(6) 73 (10) 17(2) 9(10 28(4) 6 (0,8) 62(9) |
- Haemophilus spp. (Н. aphrophilus, Н. influenzae, Н. parainfluenzae), Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.
Стрептококки являются типичными возбудителями внебольничного подострого ИЭ нативных клапанов у лиц, не употребляющих наркотики. Среди них превалируют S. viridans, которые, являясь нормальными обитателями полости рта, попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи возникновения ИЭ у больных, полностью лишенных зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovisв последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 2-10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника.
Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 5-12% случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18%. Данный возбудитель наиболее часто выделяют у больных после манипуляций на урогенитальном тракте. S. pneumoniaeи |3-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (< 3% случаев). К концу XX в. в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7%. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования, грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК.
Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных со сниженным иммунитетом. Основные возбудители — представители родов Candidaи Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosisи С. tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, — С. albicansи Aspergillusspp. Последние также выделяются чаще при воспалении клапанных протезов (32 и 27% соответственно). Среди больных с грибковым ИЭ, развившимся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, С. albicansфигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев.
Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грамположи-тельные палочки рода Corynebacterium(дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего воспаления клапанных протезов (8,9 и 3,2% соответственно).
В качестве редко встречающихся этиологических факторов ИЭ указываются риккетсии (Coxiellaburnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью серологических тестов.
В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus+ В-гемолитические стрептококки, Haemophilusspp. + S. viridans, S. aureus+ Pseudomonasspp. Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировало 8 (!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетации, полученных во время кардиохирургической операции.