Кальциноз, часто описываемый у больных ювенильным дерматомиозитом, является фактором риска стафилококковых инфекций, развивающихся вокруг кальцификатов в коже и мягких тканях. Возможно, данный факт может быть объяснен снижением хемотаксиса гранулоцитов по отношению к S. aureus.
Исследование 156 больных полимиозитом/дерматомиозитом в трех крупных медицинских центрах Франции (I. Marie и соавт., 2005) выявило у 18 (11,5%) из них развитие оппортунистических коморбидных инфекций, вызванных разными возбудителями (Candidaalbicans, Pneumocistiscarinii, Aspergillusfumigatus, Mycobacteriumtuberculosisи др.). Наиболее часто (62,5%) они развивались в течение первого года заболевания. В 89% случаев инфекций были поражены легкие и желудочно-кишечный тракт. В качестве наиболее значимых факторов риска развития оппортунистических коморбидных инфекций считают применение высоких доз глюкокортикоидов, лимфо-пению и низкий уровень сывороточного общего белка.
Как показали исследования последних лет, многие инфекции могут не только выступать в роли «триггеров» антифосфолипидного синдрома (АФС), но и протекать параллельно с ним. В группе из 100 больных с первичным и вторичным антифос-фолипидным синдромом и коморбидными инфекциями, инфекции кожи составили 18%, ВИЧ — 17%, пневмония — 14%, гепатит С — 13%, инфекции мочевыводящих путей — 10% (R. Cervera и соавт., 2004). О значимости данной проблемы свидетельствует тот факт, что в 20-24% случаев катастрофический АФС был связан с развитием инфекции.
В последние десятилетия в ревматологии произошли существенные изменения, связанные в первую очередь с активным внедрением в клиническую практику так называемых генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на специфические звенья патогенеза ревматических заболеваний. По мере накопления мирового клинического опыта стало понятным, что применение этих препаратов ассоциируется с нарастающим риском развития инфекций разнообразной природы и локализации,
На сегодняшний день механизмы, лежащие в основе нарастания этих рисков, обусловленных применением ГИБП, до конца не раскрыты. Однако восприимчивость больных к определенным типам инфекции может быть объяснена тем, что «мишенями» указанных препаратов являются ключевые компоненты иммунной защиты человека, а именно ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, В- и Т-лимфоциты и др.
Предложены группы препаратов (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), блокирующие действие провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-а. Применение ингибиторов ФНО-а (иФНО-а), в первую очередь при ревматоидном артрите, имело большой успех. Однако в ходе клинических исследований была выявлена такая проблема, как увеличение частоты развития и тяжести течения оппортунистических инфекций (инвазивных микозов, пневмоцистной пневмонии и др.), а также повышенный риск реактивации латентной инфекции, в первую очередь туберкулеза. Стали регистрироваться случаи тяжелых инфекций (пневмония, сепсис, бактериальный артрит, поражение кожи и мягких тканей и др.), нередко с летальным исходом. Данные, касающиеся риска развития таких инфекций, были весьма противоречивыми. Так, в большинстве рандомизированных контролируемых исследовании указывалось на низкую частоту развития тяжелых инфекций при лечении генно-инженерными биологическими препаратами, схожую с таковой для иных базисных против воспалительных препаратов, в частности метотрексата, для больных оевматои артритом. В то же время применение иФНО-а в реальной клинической практике при этом и других ревматических заболеваниях привело к явному нарастаниюинфекционных процессов, нередко с тяжелым течением. В ходе рандомного исследования, включавшего 709 пациентов с различными проявлениями заболевания, британские авторы констатировали, что при активном применении в период 1997-2004 гг. частота развития серьезных отклонений, востребовавших госпитализации и парентерального применения антитела с 3,4 до 10,5 на 100 пациенто-лет. Еще более впечатляющи данные швейцарских исследователей, согласно которым на фоне терапии инфликсимабом и этанерцептом тяжелые инфекционные заболевания развились в 18,3% случаев. При этом ежегодная частота таких инфекций у больных ревматоидным артритом при лечении указанными ГИБП увеличилась с 0,008 до 0,181 на 100 пациенто-лет, т.е. в 22 (!) раза.
По данным крупного когортного исследования, включавшего более 5000 больных ревматоидным артритом, риск развития верифицированных бактериальных инфекций у пациентов, получавших иФНО-а, по сравнению с таковыми, принимавшими метотрексат, был в 2 раза выше в целом и в 4 раза выше в течение первых 6 месяцев терапии.
Таким образом?на сегодняшний день общепризнанно, что для всех разрешенных к медицинскому применению биологических препаратов, в первую очередь иФНО-а, наряду с прочими нежелательными реакциями выявлена и такая проблема, как нарастание частоты возникновения и тяжести течения оппортунистических инфекций, а также повышенный риск реактивации имеющейся у пациента латентной инфекции и в первую очередь туберкулеза. В связи с этим необходимо напомнить, что каждый больной, для которого планируется лечение биологическим агентом, должен быть тщательно обследован для исключения латентной инфекции, в том числе туберкулезной (см. ниже). Кроме того, следует проявлять крайнюю осторожность при рассмотрении вопроса о назначении биологических препаратов больным с повышенной восприимчивостью к инфекциям, с хроническими инфекциями или наличием в анамнезе рецидивирующих инфекций.
Ниже обсуждаются проблемы развития инфекционных процессов у больных с различными проявлениями ревматизма при лечении генно-инженерными биологическими препаратами.