Этиология хронического пиелонефрита у лиц пожилого возраста мало отличается от других возрастных категорий (табл.). Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, крайне редко — стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, а также при внутрибольничных инфекциях. В отделениях интенсивной терапии, а также у больных с постоянным катетером часто выделяются синегнойная палочка и грибы рода Candida.
Микроорганизмы, выделяемые в моче пожилых больных пиелонефритом
|
Микроорганизмы |
Амбулаторные больные |
Стационарные больные |
||
|
Острая инфекция |
Хроническая инфекция |
Отделения общего профиля |
Отделения интенсивной терапии |
|
|
Escherichia coli |
90 |
75 |
42 |
22 |
|
Proteus spp. |
5 |
8 |
6 |
4 |
|
Klebsiella spp./ Enterobacter spp. |
<1 |
6 |
15 |
15 |
|
Enterococcus spp. |
<1 |
3 |
15 |
21 |
|
Staphylococcus spp. |
<1 |
3 |
7 |
5 |
|
Streptococcus spp. |
2 |
<1 |
<1 |
<1 |
|
Pseudomonas aeruginosa |
<1 |
<1 |
7 |
16 |
|
Другие грамотрицательные бактерии |
3 |
5 |
8 |
9 |
|
Candida spp. |
<1 |
8 |
||
Примерно в 20% случаев выявляют микробные ассоциации, особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. У пожилых больных отмечают смену возбудителя в течение болезни, появляются, как правило, полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Это особенно характерно для больных с длительным течением хронического пиелонефрита, поэтому посев мочи для выделения возбудителя и оценки чувствительности к антибиотикам обязателен всегда при обострении пиелонефрита, даже если ранее возбудитель был известен.
Следует отметить, что собственная микрофлора нижних мочевых путей, присутствующая иногда в норме, при поступлении в стационар очень быстро (за 2-3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому инфекции, развившиеся в стационаре, оказываются значительно более тяжелыми и упорными, чем во вне- больничных условиях.
Клиническая картина пиелонефрита у больных пожилого возраста имеет ряд особенностей. При обострении хронического пиелонефрита редко бывает лихорадочный синдром. Такие классические симптомы пиелонефрита, как выраженная потливость, потрясающие ознобы, крайне редко встречаются у больных пожилого возраста. Лихорадка, боли в поясничной области часто отсутствуют даже при развитии апостематозного нефрита, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом. Иногда обострение хронического пиелонефрита проявляется субфебрильной лихорадкой или повышенной потливостью при нормальной температуре. Как правило, пиелонефрит у больных пожилого возраста проявляется следующими синдромами:
- общемозговыми;
- декомпенсацией сопутствующей патологии (сахарного диабета, сердечной недостаточности и т.д.);
- развитием почечной недостаточности;
- неконтролируемой АГ.
Как уже указывалось, при инфекциях мочевых путей очень быстро развивается почечная недостаточность, поэтому внезапное появление или усугубление почечной недостаточности следует расценивать как важнейшее проявление пиелонефрита.
АГ у больных пожилого возраста, особенно неподдающаяся обычной гипотензивной терапии, может быть единственным проявлением обострения хронического пиелонефрита. Посевы мочи следует проводить всем больным старше 60 лет, у которых участились гипертонические кризы, развилась ночная гипертония или перестала помогать обычная гипотензивная терапия.
Дизурические жалобы заставляют заподозрить инфекцию мочевых путей у пожилых. Однако эти симптомы неспецифичны ввиду частого развития в пожилом возрасте заболеваний, сопровождающихся дизурией: доброкачественной аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни и других.