Клиническая характеристика больных и методика проведения селективной адсорбции эндотоксина на сорбенте «Toraymyxin»

Клиническая характеристика больных

Исследование проведено у 120 больных, находившихся на лечении в хирургиче­ских клиниках ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в хирургических отделениях лечебно-профилактических учреждений Московской области в пери­од с 2007 по 2010 г. У всех пациентов был диагностирован сепсис, тяжелый сепсис или септический шок. В тех случаях, когда в крови инфекционный агент не вы­являлся, диагноз «сепсис» был установлен на основании признаков системной воспалительной реакции и наличия инфекционного очага (согласно рекомендо­ванным критериям сепсиса по классификации, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специали­стов критической медицины — ACCP/SCCM в 1992 г.).

Среди пациентов женщин было 32 (26,7%), мужчин — 88 (73,3%). Средний возраст пациентов составил 50,9+14,1 года. При этом примерно четверть — 29 че­ловек (24,1 %) — были лица пожилого и старческого возраста.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 15.1.

Все больные были разделены на две клинические группы. В 1-ю (основную) группу вошли 60 пациентов с сепсисом различной степени тяжести. Мужчин в основной группе было 46 (76,7%), женщин - 14 (23,3%). Средний возраст паци­ентов составил 51,2±13,2 года.

Больные основной группы разделены на 2 подгруппы в зависимости от тяже­сти сепсиса и применяемых методов экстракорпоральной гемокоррекции. В 1-й подгруппе (22 пациента) в комплексном лечении использовалась только селек­тивная адсорбция эндотоксина, поскольку у этих больных не было признаков синдрома полиорганной недостаточности. Во 2-й подгруппе (38 пациентов) боль­ных основной группы в связи с развитием полиорганной недостаточности селективная адсорбция дополнялась гемофильтрацией.

Во 2-ю группу (сравнения) включено 60 пациентов с сепсисом, у которых применялся аналогичный основной группе комплекс лечебных мероприятий за исключением методов экстракорпоральной гемокоррекции. У больных с сепси­сом без признаков полиорганной недостаточности методы экстракорпоральной гемокоррекции не применялись — 21 больной. Эти больные составили

Таблица 15.1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Распределение больных в группах по полу и возрасту

Распределение больных в сравниваемых группах по полу и возрасту представ­лено в табл. 15.3.

У всех пациентов обеих групп был диагностирован грамотрицательный сепсис, причем грамотрицательные бактерии в посевах крови были обнаружены у 37,5,% (45) больных, из них: у 24 (40%) пациентов основной группы и 21 (35%) — группы сравнения. В 43,3% случаев (27 пациентов (45%) основной группы и 25 пациентов (41,7%) группы сравнения) микрофлора была смешанной. Частота встречаемости микроорганизмов в различных биологических средах у больных основной группы и группы сравнения продемонстрирована в табл. 15.4 и 15.5.

Пациенты были включены в исследование до проведения каких-либо проце­дур экстракорпоральной детоксикации. Часть пациентов с диагнозами «необтура- ционный пиелонефрит» и «катетер-ассоциированный ангиосепсис» оперированы не были. Заболевания, осложнившиеся сепсисом, представлены в табл. 15.6.

Большинство пациентов основной группы (50 пациентов (83,3%)) до перево­да в МОНИКИ уже были оперированы в стационарах Московской области, при­чем однократно был оперирован 41 пациент (68,3%), дважды - 5 (8,3%), трижды — 4 (6,7%). Только 10 пациентов (16,7%) были первично оперированы в различных отделениях МОНИКИ.

Как представлено в табл. 15.6, перитонит был самой частой причиной сепси­са. Перитонит явился осложнением различных острых хирургических заболева­ний органов брюшной полости у 22 (36,1%) больных, следствием травмы органов брюшной полости у 10 больных (16,7%), акушерско-гинекологической патологии у 2 больных (3,3%). У 2 больных (3,3%) перитонит явился осложнением плановых операций на органах брюшной полости. У 4 (6,7%) больных причиной сепсиса стал гнойный холангит. Тотальный панкреонекроз был у 20 (33,3%) больных.

Структура основных заболеваний и их осложнений у больных группы сравне­ния была следующей. Самым частым заболеванием, приведшим к сепсису, явил­ся разлитой гнойный перитонит — 37 (61,7%) больных. Нередкой причиной гнойно-септических осложнений была травма органов брюшной полости (5 боль­ных - 8,3%). Акушерско-гинекологические заболевания были причиной перито­нита у 3 (5%) женщин в возрасте до 40 лет. Все 3 женщины были переведены в МОНИКИ из больниц Московской области и Московского областного науч­но-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) после операций, выполненных в связи с акушерской и гинекологической патологией.

Перитонит явился осложнением плановых операций у 2 больных (3,3%). В одном случае перитонит явился следствием повреждения холедоха во время лапароскопической холецистэктомии. Во втором случае субтотальная резекция желудка по поводу рака осложнилась несостоятельностью гастродуоденоанастомоза.

По поводу панкреонекроза в фазе гнойных осложнений на лечении находи­лись 20 больных. Тотальный панкреонекроз был у 16 больных, преимуществен­ное поражение головки и тела поджелудочной железы было у 3 больных, некроз тела и хвоста — у 1 больного. У всех больных была обширная забрюшинная флегмона. У 3 больных группы сравнения причинами сепсиса был гнойный хо­лангит.

Таким образом, исследование проведено у крайне тяжелой категории хирур­гических больных. Стадии сепсиса на момент поступления больных в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского представлены в табл. 15.7.

У 77 (64,2%) больных были клинико-лабораторные проявления синдрома по­лиорганной недостаточности, причем 29,9% больных (23 пациента) находились в состоянии шока, т.е. систолическое АД составляло менее 90 мм рт. ст. или сред­нее АД<70 мм рт. ст. в течение как минимум 2 ч, что требовало применения вазо- прессоров для поддержания систолического АД. >90 мм рт. ст. или среднего АД > 70 мм рт. ст.

В работе мы пользовались следующими критериями недостаточности систем организма, предложенными B.C. Савельевым:

•  недостаточность сердечно-сосудистой системы: систолическое АД < 90 мм рт. ст. или среднее АД < 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррек­цию гиповолемии коллоидными и кристаллоидными растворами;
•  почечная недостаточность: диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекват­ном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения;
•  печеночная недостаточность: увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы;