Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности у больных перитонитом
Терминальная фаза перитонита — это в нашем представлении фаза полиорганной недостаточности и абдоминального сепсиса, когда, помимо активной хирургической тактики, требуется временное замещение функций поврежденных органов и систем с помощью методов, максимально точно воспроизводящих основные физико-химические свойства естественных систем детоксикации и поддержания основных параметров гомеостаза.
Вследствие этого выбор метода экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) в значительной степени должен зависеть от ведущих проявлений синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и необходимости экстренной поддержки при угрожающих нарушениях гомеостаза. Вместе с тем только у 28,4% больных токсическая энцефалопатия сочеталась с недостаточностью одного органа или системы. Во всех других случаях (71,6%) в СПОН, кроме токсической энцефалопатии, были вовлечены 2 органа или системы и более. Именно поэтому мы не могли отдать предпочтение какому-то одному из разработанных нами методов ЭКД, имеющих различные механизмы действия, что явилось основанием для последовательного или комбинированного их применения. Это в свою очередь диктовало необходимость разработки алгоритма выбора способа детоксикации в зависимости от ведущих проявлений СПОН.
Экстракорпоральная детоксикация при токсической нефропатии
В наших исследованиях самым частым компонентом СПОН была токсическая нефропатия, которая осложнила течение перитонита у 75,2% больных основной и у 89,8% группы сравнения. При этом токсическая нефропатия III стадии, требовавшая безусловной почечной поддержки, отмечена у 39,8% больных основной и у 72,7% группы сравнения.
Развитие мембранной технологии и создание мембран с высокой гидравлической проницаемостью привели к разработке гемофилътрации (ГФ) - метода, наиболее точно воспроизводящего выделительную функцию почек. Качественный состав ультрафильтрата, получаемого при ГФ, моделирует клубочковую фильтрацию. Введение специального замещающего раствора, который по качественному составу повторяет основные мелкомолекулярные компоненты жидкой части плазмы, моделирует канальцевую реабсорбцию. При этом снижение в крови концентрации мелко- и среднемолекулярных токсинов при ГФ происходит постепенно и достаточно физиологично, что делает ГФ альтернативным методом детоксикации при токсической нефропатии по отношению к гемодиализу и плазмаферезу.
Известно, что гемодиализ (ГД) нередко сопровождается синдромом нарушенного равновесия. В качестве причины отека мозга при ГД выдвигают гипотезу обратного тока мочевины. Во время ГД плазма крови быстрее, чем головной мозг, очищается от мочевины, что связано с низкой проницаемостью гематоэнцефали-ческого барьера для мочевины. Это проявляется возникновением осмотического градиента между мозгом и кровью, что вызывает перемещение жидкости в мозг. Видимо, аналогичная ситуация может развиваться при проведении интенсивного плазмафереза, когда за значительно более короткий промежуток времени по сравнению с ГФ концентрация мелкомолекулярных токсинов в крови существенно снижается (табл. 16.1).
При ГФ снижение концентрации креатинина и мочевины, а также осмоляр-ности плазмы происходит за значительно больший промежуток времени (6-8 ч), что, безусловно, благотворно влияет на выравнивание осмотического градиента по обе стороны гематоэнцефалического барьера. Характерно, что в процессе ГФ не отмечалось отрицательной динамики со стороны кровообращения мозга. Так, минутный объем мозга либо возрастал с 770,1+16,0 до 921,3+11,0 мл/мин (р < 0,05) за счет увеличения церебральной фракции с 12,9+0,8 до 15,9±0,5% (р < 0,05), либо не менялся при неизменной церебральной фракции (16,6±1,0 до и 14,2+0,4% после ГФ, р>0,05).
Как показали наши исследования, помимо коррекции уремии, применение ГФ при токсической нефропатии позволяет управлять балансом жидкости, устраняя не только явления гипергидратации и гиперволемии, но и обеспечивая возможность проведения необходимой трансфузионной терапии, в частности парентерального питания. Это становится возможным, поскольку ГФ, отличаясь гемодинамической стабильностью, позволяет постепенно, за достаточно большой промежуток времени не только удалить избыток межтканевой и внутрисосудистой жидкости, но и создать дефицит объема циркулирующей плазмы (ОЦП) для дополнительной трансфузионной терапии.
Так, у больных с гиперволемией объем циркулирующей крови (ОЦК) 113,6±з',5% от должного в процессе ГФ удалось снизить на 12,3+1,7% (р < 0,05).
Таблица 76.1
Концентрация креатинина, мочевины и осмолярность плазмы (в % снижения) при ГФиБиФКОП {М±т)
|
Показатель |
ГФ |
БиФКОП |
|
Мочевина |
55,2±7,0 |
5б,9±3,4 |
|
Креатинин |
56,1 ±7,5 |
33,3±0,1 |
|
Осмолярность |
5,4±0,1 |
6,4±1,7 |
К концу процедуры ОЦК составил 102,4±3,4% от должного. При этом ОЦП снизился на 15,4±1,0% (р<0,05). У больных с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) при проведении ГФ даже при адекватном балансе жидкости (1:1) отмечается уменьшение количества внесосудистой воды в легких (см. главу 9).
Коррекция ОЦК возможна также и при осуществлении плазмафереза. Однако интенсивный плазмаферез с неадекватным восполнением плазмопотери у критических больных приводит, как правило, к нарушениям центральной гемодинамики.
Удалить избыток жидкости можно и при ГД. Тем не менее во время проведения ГД практически не происходит удаления токсичных веществ со среднемолеку-лярной массой. Вместе с тем известно, что для целлюлозных мембран характерна комплементарная активация, приводящая во время ГД к образованию анафило-токсинов СЗ и С5, что в свою очередь способствует хемотаксису полиморфов, усиливает их скопление, стимулирует образование супероксидньгх радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты. Синтетические мембраны, используемые при ГФ, не только производят меньше С5, но и способствуют фильтрации этого медиатора, молекулярная масса которого 11 300.
Возможность удаления при ГФ токсичных веществ со среднемолекулярной массой дает этому методу существенные преимущества перед ГД именно при перитоните, когда в СПОН вовлечены легкие, сердечно-сосудистая система и печень.
Таким образом, ГФ является методом выбора при токсической нефропатии у больных перитонитом в фазе полиорганной недостаточности, что диктуется, по нашему мнению, следующими его возможностями и преимуществами:
- механизм очищения крови от уремических токсинов при ГФ наиболее физиологичен, поскольку моделирует клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию;
- синтетическая мембрана, используемая при ГФ, наиболее биологически совместима;
- метод позволяет осуществлять контроль гидратации организма;
- при ГФ фильтруются вещества среднемолекулярной массы, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, в состав которых входит также фактор депрессии миокарда, что особенно важно при сочетании токсической нефропатии с ОРДС и токсической миокардиопатией;
- гемодинамическая стабильность, характерная для ГФ, позволяет в процессе процедуры создавать дефицит ОЦК без угрозы развития грубых нарушений гемодинамики, что, в свою очередь, дает возможность проведения дополнительной трансфузионной терапии при явлениях гипергидратации;
- ГФ позволяет корригировать грубые метаболические нарушения за счет индивидуального подбора качества замещающего раствора.