Лечение при геморрагическом инсульте

Категория: Неврология2

Лечение при геморрагическом инсульте

Все больные с ГИ должны быть госпитализированы в ней­рохирургическое отделение, в блок реанимации и интенсивной терапии после проведения КТ/МРТ-исследования, если толь­ко не находятся в коматозном состоянии. В этом случае перво­очередными являются мероприятия интенсивной терапии. Выбор между консервативным и хирургическим лечением ос­новывается на оценке общего состояния больного, объема и локализации гематомы. Современный алгоритм принятия ре­шения по выбору способа лечения следующий (А. Н. Конова­лов и соавт., 2010):

  • Оперативному лечению подлежат внутридолевые и лате­ральные кровоизлияния среднего и большого объема, если со­стояние больного прогрессивно ухудшается, и, безусловно, при наличии или появлении симптомов дислокации мозга. При стабильном состоянии больного, умеренной выраженно­сти очаговых симптомов и отсутствии признаков дислока­ции мозга (целесообразна эхоэнцефалография в динамике) возможно консервативное ведение больного при постоянном наблюдении.
  • Операция противопоказана при глубоком коматозном со­стоянии с нарушением функции ствола мозга, так как при любом выборе лечения, консервативном или хирургическом, летальность составляет около 100%.
  • Не показана операция при медиальных гематомах, незави­симо от их размеров, так как летальность также прибли­жается к 100%.
  • При супратенториальных гематомах небольшого размера, с учетом их локализации и выраженности очаговых симпто­мов, оперативное лечение чаще всего не производится.
  • Оперативному лечению подлежат гематомы задней череп­ной ямки (ствола и мозжечка), вызывающие сдавление ствола или блокаду ликворных пространств, поскольку без хирургического вмешательства прогноз, как правило, абсо­лютно неблагоприятен.

Операция обычно состоит в костно-пластической трепана­ции черепа в проекции гематомы, ее удалении с последующей двусторонней подвисочной декомпрессивной трепанацией для профилактики и лечения отека мозга, внутричерепной гипер­тензии и дислокации мозга. При медиальных гематомах может предприниматься попытка аспирации гематомы через фрезе- вое отверстие в черепе.

Консервативное лечение аналогично проводимому при ин­фарктах мозга, с исключением антикоагулянтов. Поддержива­ются адекватное внешнее дыхание (по показаниям с помощью ИВЛ), АД на уровне, несколько превышающем привычное для больного, водно-элекгролитный баланс, проводятся зондовое питание, профилактика и лечение отека мозга, при необходи­мости — противосудорожная терапия.

Вопрос о поддержании необходимого уровня АД является дискутабельным. Более низкое, чем «привычное» для больно­го, среднее АД, менее 150 мм рт. ст., снижает риск повторного кровоизлияния и увеличения объема гематомы, но одновре­менно может привести к развитию ишемических осложнений. Американским обществом по инсульту и Американским обще­ством кардиологов рекомендуется постепенное (на протяжении 12—24 часов) снижение систолического АД до 150 мм рт. ст. и среднего АД до 100—120 мм рт. ст. (К. Ючино и соавт., 2009).

Как препарат выбора, используется нимодипин в дозе 5 мг/ч с увеличением при необходимости дозы препарата до 15 мг/ч.

Лабеталол применяется дробно, в дозе 10—20 мг внутривенно, с повторным введением, если это требуется, до 60 мг/сутки.

 

Не рекомендуется применение нитропруссида натрия, так как в части случаев это приводит к быстрому, значительному и трудно контролируемому падению АД и развитию ишемиче­ских осложнений.

Дополнением к указанной терапии должно быть назначе­ние препаратов, блокирующих излишнюю кислотность желу­дочного содержимого, и Н2-блокаторов, так как при медиаль­ных кровоизлияниях одним из осложнений может быть обра­зование геморрагических язв желудка или кишечника.

Контролируются и корригируются ОЦК, гематокрит, коагу- лограмма. Проводится профилактика пневмонии {антибиоти­ки, бронхолитики). При склонности к гиперкоагуляции и по клиническим показаниям (варикоз вен нижних конечностей, хронический тромбофлебит), убеждении в отсутствии увеличе­ния гематомы через 24 часа от начала ГИ рассматривается це­лесообразность профилактики тромбоза глубоких вен конеч­ностей с применением гепарина.

Выбор в пользу консервативного ведения больного с ГИ никогда не является окончательным и может быть пересмотрен в случа­ях прогрессирующего отека мозга, усугубления (или появления) признаков нарушения сознания и симптомов дислокации моз­га, повторного кровоизлияния в ту же область, увеличения раз­меров гематомы без повторного кровоизлияния, при развитии перифокальной ишемии (инфаркта) мозга.

Прогноз результатов как консервативного, так и хирурги­ческого лечения ГИ и его раннего исхода в первый месяц от начала заболевания всегда остается неясен. Разработаны раз­личные шкалы оценки отдаленного исхода ГИ, в частности шка­ла Рэнкина.

Шкала Рэнкина оценки отдаленного исхода инсульта

Оценка

Описание

Симптомов нет

1

Значительные расстройства отсутствуют, больной способен выполнять обычную нагрузку

2

Легкое ограничение жизнедеятельности, самообслуживание с посторонней помощью

3

Среднее ограничение жизнедеятельности, невозможность самообслуживания и ходьбы без посторонней помощи

4

Среднетяжелое ограничение жизнедеятельности, необходимость постоянной посторонней помощи в передвижении и самообслуживании

5

Тяжелая степень ограничения, лежачее положение, недееспособность

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить