Поскольку ГИ чаще развивается на фоне высокого АД или гипертензивного криза, его развитию предшествуют приступ сильной головной боли, головокружения, рвота. Иногда ГИ возникает при физической нагрузке. Больные теряют созна­ние, возможно развитие гемиконвульсий или генерализован­ных судорог. Сразу возникают менингеальные симптомы, ко­торые при внутримозговом кровоизлиянии выражены умерен­но, резко — при паренхиматозно-субарахноидальном или субарахноидальном кровоизлиянии.

Сознание может утрачиваться на некоторый короткий про­межуток времени, или развивается сопорозное и коматозное состояние. Прорыв крови в желудочки проявляется горметони- ей (повторяющиеся приступы тонических судорог, возника­ющие спонтанно или в ответ на раздражители), сочетающей­ся с декортикационной или децеребрационной ригидностью (поза с запрокинутой головой и экстензией конечностей).

В 20—30% случаев клиническая картина не столь бурная. Небольшие внутримозговые кровоизлияния могут протекать с теми же симптомами, что и ишемический инсульт, когда раз­витие очаговой симптоматики происходит подостро, без выра­женных общемозговых и менингеальных симптомов и проник­новения крови в ликворные пути. В этих случаях кровоизли­яние диагностируется только при нейровизуализационных исследованиях.

Внутридолевые кровоизлияния и кровоизлияния в области базальных ядер проявляются соответствующими очагу поражения симптомами, которые могут быстро меняться в зависимости от увеличения объема гематомы, или области геморрагического про­питывания, или вторичного кровоизлияния иной локализации. При дислокации мозга быстро развиваются симптомы височно- тенториального вклинения или вклинения под большой серпо­видный отросток поясной извилины.

Кровоизлияния в мозжечок и ствол мозга чрезвычайно опас­ны и, как правило, заканчиваются летально. Начало их острое, с «ударной» боли в области затылка и шеи, развитием голово­кружения, атаксии, рвоты. При осмотре определяются вынуж­денное положение головы, ригидность мышц затылка, нис­тагм, односторонняя или общая атаксия, парез взора вверх. При сдавлении ствола мозга появляются симптомы поражения черепных нервов, геми- или тетраплегия, больные впадают в коматозное состояние. Быстро развиваются симптомы вклине­ния миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие. Мелкие внутристволовые геморрагии проявляются альтерни­рующими синдромами, соответствующими уровню поражения.

Дифференциальный диагноз

Установление диагноза ГИ обычно не вызывает трудностей ввиду острейшего или острого начала заболевания и быстрого развития очаговых симптомов, особенно в сочетании их с об­щемозговыми и менингеальными. Для определения этиологии ГИ требуется исключить кровоизлияние в опухоль мозга или метастатическое образование, заболевания крови. В решении этих вопросов большое значение имеют данные анамнеза, ука­зывающие на длительную АГ, наличие онкологического забо­левания, черепно-мозговой травмы и фокальных эпиприпад­ков (опухоль мозга, хроническая субдуральная гематома, арте- рио-венозная аневризма).

ГИ возможен также у больных, получающих длительную антикоагулянтную терапию, при некоторых видах наркомании (кокаин, амфетамины).

При поступлении больного в стационар, кроме забора кро­ви для необходимых клинических анализов, проводится эхоэн­цефалоскопия, позволяющая выявить дислокацию срединных структур мозга в сторону, контралатеральную очагу полушар­ного кровоизлияния. При отсутствии смещения или незначи­тельном смещении возможно проведение люмбальной пунк­ции с извлечением минимального количества ликвора и заме­щением его полуторным объемом физиологического раствора.

Оценивая результаты анализа ликвора, следует иметь в виду, что при ограниченных внутримозговых кровоизлияниях, отда­ленных от конвекситальной поверхности мозга и ликворных путей, ликвор не содержит форменных элементов крови, не ксантохромен и его давление не повышается.

Основное значение в диагностике имеют методы нейрови­зуализации. Рентгеноконтрастная ангиография или МРТ-ан- гиография необходимы при ГИ у лиц молодого и среднего воз­раста, в первую очередь для обнаружения артериальных или артерио-венозных аневризм как источника кровоизлияния. Ге­моррагические очаги и накопление крови в субарахноидальном пространстве или желудочках мозга раньше визуализируются на КТ.