В данной главе рассматриваются вопросы оказания первой помощи недоношенным новорожденным с весом < 1000 г. Многие аспекты ухода, связанные именно с экстремально низкой массой тела при рождении, являются спорными. Каждая медицинская организация, как правило, придерживается методов мониторинга и лечения, используемых в данном конкретном стационаре. В главе рассматриваются основные руководящие принципы, которые авторы считают оптимальными для применения в клинической практике с целью достижения стабилизации состояния новорожденного и ухода за этой категорией пациентов.
Ведение в родильном зале
Этика, (см. также гл. 20.) Неонатолог и все другие члены медицинской бригады должны приложить все усилия, чтобы встретиться с родителями новорожденного с ЭНМТ до начала проведения каких-либо лечебных мероприятий. Беседа должна включать в себя обсуждение с членами семьи вопросов выживаемости, краткосрочных и долгосрочных потенциальных осложнений.
Реанимационные мероприятия
- Терморегуляция. С целью предотвращения потери тепла необходимо обернуть новорожденного с ЭНМТ специальной полиэтиленовой пленкой или разместить малыша в термосохраняющей сумке сразу после рождения. Затем пленка снимается, кожные покровы новорожденного осушаются и ребенка помещают в тепловую нейтральную среду инкубатора неонатального реанимационного отделения (отделения интенсивной терапии новорожденных).
- Респираторная поддержка. Применение кислорода (Ог) в реанимации в последние годы было поставлено под сомнение. Время, необходимое для достижения уровня сатурации 90% после родов, составляет 7-10 мин. В руководстве по выполнению реанимационных мероприятий в неонатологии имеются рекомендации по проведению пульсовой оксиметрии, использованию смеси кислорода для реанимационных мероприятий и протокол по допустимой низкой сатурации. Младенцам, нуждающимся в респираторной поддержке, рекомендуется профилактическое введение сурфактанта; необходимость использования сурфактанта у младенцев, находящихся на спонтанном дыхании по сей день является предметом споров. Если ребенок дышит самостоятельно, а частота его сердечных сокращений > 100 уд./мин, с целью профилактики развития ателектазов следует применять непрерывное положительное давление в дыхательных путях (режим вентиляции СРАР) с параметрами 4-6 см водн. ст. Параметры СРАР не достижимы при использовании само- расправляющегося мешка.
- Транспортировка. Как можно скорее ребенок должен быть доставлен в отделение интенсивной терапии новорожденных. Новорожденного следует перевозить в подогреваемом портативном инкубаторе, оборудованном поступлением кислородной смеси и возможностью проведения режима вентиляции СРАР. При этом всегда должна оставаться возможность обернуть малыша теплым стерильным одеялом.
- Контроль температуры и влажности. У новорожденного с ЭНМТ относительно большая поверхность кожи, но минимальный запас энергии. Именно поэтому необходимо постоянно поддерживать нейтральную тепловую окружающую среду (температуру окружающей среды, что сводит к минимуму потерю тепла без увеличения потребления кислорода и развития метаболического стресса). Для поддержания минимального испарения тепла влажность должна составлять 60-90%. Для поддержания температуры младенческой кожи при снижении влажности окружающей среды требуется повысить температуру.
А. Инкубаторы. Младенцы с ЭНМТ должны быть помещены в предварительно нагретый инкубатор с двойными стенками или под источник лучистого тепла под полиэтиленовой пленкой. Лучистое тепло позволяет согревать ребенка, но приводит к высокому испарению тепла, потерям воды и незначительному нарушению основного обмена. Поэтому необходимость использования лучистого тепла должна быть продиктована клиническим состоянием ребенка и его потребностями.
Б. Увлажнение. У новорожденных с ЭНМТ наблюдается усиленная потеря воды в связи с большой поверхностью тела и большим количеством воды в организме по отношению к массе тела. Чрескожная потеря воды усиливается из-за тонкого эпидермиса и слаборазвитого рогового слоя новорожденного. Увеличение процента влажности окружающей среды может минимизировать эти потери. Рекомендуется защита от лучистого тепла, увлажнение в теплом инкубаторе или под защитной пластиковой крышкой. Двойные стенки инкубатора обеспечивают максимально лучший контроль для мониторинга влажности.
- Увлажнение при проведении респираторной поддержки используется такое же, как при использовании кислородных палаток. Жидкости, используемые для увлажнения в этих системах, следует менять каждые 24 ч.
- Минимизация риска развития внутрибольничной инфекции в увлажненных средах требует отсутствия мягких игрушек и других немедицинских предметов внутри инкубатора или под лучистым теплом. Необходимо производить регулярную замену белья каждые 7-10 дней по рекомендации завода-изготовителя.
В. Контроль и поддержание температуры тела. У новорожденных с массой тела < 1000 г механизмы терморегуляции развиты очень слабо и требуется искусственно созданная среда.
- Поддержание подмышечной температуры кожи на уровне 36,0—36,5 °С. Если температура кожи находится за пределами вышеуказанного диапазона, требуется быть предельно осторожными при нагревании температуры инкубатора из-за опасности развития гипертермии. Для измерения температуры тела новорожденных данной группы не применяются ректальные термометры. Для этой цели используются легкодоступные электронные термометры, устраняющие проблемы потенциальной токсичности ртути или случайной поломки с крошением стекла.
- Использование серво-контроля кожи. Влажность поддерживается в режиме серво-контроля в соответствии с заданным значением. Система увлажнения обеспечивает быстроту достижения заданной влажности и быстроту изменения влажности при изменении настроек, записи температуры кожи и окружающей среды. Температура кожи и окружающей среды измеряется каждый час до стабилизации температуры кожи (36,0-36,5 °С) и затем поддерживается на этом уровне с измерением каждые 2 ч.
- Контроль влажности также осуществляется каждый час, пока не достигнет показателей нормы — 60-90%, а затем измерения происходят каждые 2 ч.
- Новорожденные с ЭНМТ должны взвешиваться по крайней мере один раз в день для проведения инфузионно-корриги- рующей терапии и коррекции уровня электролитов. С целью контроля потерь жидкости в тепловой контролируемой среде инкубатор должен быть оборудован встроенными в кроватку весами, позволяющими в любой момент взвесить младенца. Масса пациента может мониторироваться с запоминанием результатов измерений.
- Другие тепло-сохраняющие методики включают использование вязаных шапочек, правильное расположение плода в инкубаторе, наличие окклюзионного рукава.
- Аксессуары для ухода за ребенком должны быть подогреты перед применением: растворы для в/в вливания, стетоскоп, растворы для обработки кожи и любые другие предметы, которые вступают в непосредственный контакт с ребенком. За 30 мин до использования данные аксессуары необходимо поместить в инкубатор во избежание потери тепла за счет теплопроводности ребенка.