Гемолитическая и гипопластическая анемия. Введение пациентов - Медицинский справочник

Гемолитическая и гипопластическая анемия. Введение пациентов

Категория: Неонатология

 Ведение пациентов

Лечение анемии новорожденных может быть как изолированным, так и комплексным и включает заместитель­ную гемотрансфузию, обменное переливание крови, введение пи­щевых добавок и лечение основной первичной патологии. А. Простое заместительное переливание компонентов крови

Показания

  • а.  Острая геморрагическая анемия.
  • б.  Заместительная терапия.
  • в.  Обеспечение эффективной сатурации. В настоящее вре­мя не существует универсальных руководящих принци­пов, однако наиболее применяемыми в клинике являют­ся следующие:
  • Уровень гематокрита < 35% при выраженной кар-диальной и легочной патологии (например, использо­вание положительного давления со средним давлени­ем в дыхательных путях > 6 см водн. ст. при проведе­нии искуственной вентиляции легких).
  • Уровень гематокрита < 30%.
  • При невыраженной и умеренной сердечно-легочной патологии (Fi02 > 35% и использование СРАР).
  • Выраженное апноэ (> 9-12 или требующее использо­вания мешка типа Амбу и лицевой маски).
  • «Симптоматическая анемия»: возникает при уве­личении веса < 10 г/кг/сут. и достаточном калора-же и частоте сердечных сокращений > 180 уд./мин; сохраняется в течение 24 ч.
  • После выполнения оперативного вмешательства большого объема.
  • Уровень гематокрита < 21% . В таком случае анемия протекает бессимптомно, но с низким количеством ретикулоцитов (< 2%).

 Экстренная гемотрансфузия, выполняемая только при рож­дении, требует ряда действий.

а. Введение отмытой эритроцитарной массы О-группы, ре­зус-отрицательной.

  • Стремление повысить уровень гематокрита до 50%.
    • При выполнении мероприятий неотложной медицин­ской помощи, если позволяет время, переливаемый компонент крови должен быть совмещен и с материн­ской кровью.
  • Альтернативное переливание растворов для инфузионной терапии включает переливание физраствора, свеже­замороженной плазмы и 5% -го альбумина. В ряде слу­чаев может потребоваться переливание эритроцитарной массы или частичное обменное переливание компонен­тов крови.
  • Выполнение катетеризации умбиликальной вены на глубину 4-5 см или до установления свободного крово­тока.
  • Получение исходных образцов крови для выполнения диагностических исследований. Выполнение гемограм­мы с определением группы крови и резус-фактора, пря­мого теста Кумбса и по показаниям определение уровня общего билирубина. При оказании неотложной меди­цинской помощи, переливание компонентов крови мож­но начать до получения результатов лабораторных исследований.
  • В экстренной ситуации — введение раствора для инфузионной терапии со скоростью 10—15 мл/кг в течение 10-15 мин. После стабилизации состояния младенца не­обходимо повторить диагностические исследования, физикальное обследование и уточнить акушерский анамнез.
  • Определение необходимого объема эритроцитарной массы в контролируемых условиях или, если показано проведе­ние простой гемотрансфузии, — вычисление объема эрит­роцитарной массы, необходимого для достижения желае­мого увеличения массы/уровня эритроцитов.
  • Объем одного переливания не должен превышать 10-20 мл/кг.

Обменное переливание

Показания

  • а. Хроническая гемолитическая анемия или геморраги­ческая анемия с признаками тканевой гипоксии (пло­хая перфузия, метаболический ацидоз, олигурия).
  • б.  Тяжелая изоиммунная гемолитическая анемия с цирку­лирующими сенсибилизированными эритроцитами и изоантителами.
  • в.   Коагулопатия потребления.

Пищевые добавки

  • Железо. Заместительная терапия препаратами железа по­казана в следующих ситуациях:

а.   Фето-материнская трансфузия значительного объема.

б.   Хронический фето-фетальный трансфузионный синдром (у близнеца-донора).

в.   Наружное кровотечение (без проведения заместитель­ной гемотрансфузии).

г.   Недоношенные младенцы (гестационный возраст < 36 не­дель).

  • Фолиевая кислота (особенно при ее содержании в сыворот­ке крови < 0,5 нг/мл).

а.   Недоношенные новорожденные весом менее 1500 г или рожденные в гестационном возрасте, составляю­щем < 34 недель.

б.   Хроническая гемолитическая анемия или патология, ассоциированная со «стрессорным эритропоэзом»,

в.   Младенцы, получающие фенитоин (Дилантин, Dilantin).

  • Витамин Е. Недоношенные новорожденные, рожденные в гестационном возрасте < 34 недель (при отсутствии грудно­го вскармливания).

Профилактика

Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО) (спорно). Высокие дозы эритропоэтина способны повысить неонатальный эритропоэз и оказывают крайне незначитель­ные побочные эффекты. Препарат снижает потребность в «поздних» переливаниях (в прошлом требовались в возрас­те 2-3 недели). Препарат не компенсирует явления вторич­ной анемии, характерной для потерь крови при лабораторных процедурах. Использование эритропоэтина у новорожден­ных с очень низкой массой тела при рождении продолжает обсуждаться, поскольку тяжесть анемии у данной группы пациентов можно ограничить путем минимизации проце­дур забора крови и «протоколированному» подходу к гемо­трансфузии в неонатальном отделении интенсивной терапии. В неонатологии следует избегать обменной гемотранс-фузии. Наиболее эффективным способом достижения цели является распределение крови одного донора для каждого новорожденного высокого риска в течение 42-дневного пе­риода. Ранние и поздние стратегии применения эритропоэ-тина в неонатологии представлены в гл. 132.

  • а. Раннее лечение. Начиная с 1-го или 2-го дня вводят 1200-1400 ед./кг в неделю. рчЭПО входит в комплексную терапию наряду с парентеральным питанием и препара­тами железа в дозе 1 мг/кг/сут.
  • б. Позднее лечение. 500-700 ед./кг/неделю 3-5 раз в неде­лю (подкожно). Введение препаратов железа составляет 3 мг/кг/сут. с разделением на три дозы. Дозу железа увеличивают до 6 мг/кг/сут., как только начинают про­ ведение энтерального кормления.

 Пищевые добавки

  • а.   Элементарное железо: 1-2 мг/кг/сут., начиная с 2-ме­сячного возраста и до возраста 1 год.
  • б.   Фолиевая кислота: 1-2 мг в неделю для недоношенных младенцев, 50 мкг/сут. для доношенных младенцев.
  • в.   Витамин Е: 25 МЕ/сут. до 4 месяцев.

Лечение отдельных нарушений

Коагулопатия потребления

а.  Лечение причины развившейся патологии (например, сепсиса).

б.  Заместительная гемотрансфузия. Проведение обменно­го переливания крови или свежезамороженной плазмы: 10 мл/кг каждые 12—14 ч. Тромбоцитарный концентрат: 1 доза в качестве альтернативы переливания плазмы.

в.  Выполнение коагулограммы (АЧТВ, MHO, ПТИ, уро­вень фибриногена и тромбоцитов).

Иммунная тромбоцитопения

Изоиммунная тромбоцитопения

  • Решение вопроса о родоразрешении путем кесарева сечения (при подтвержденном диагнозе и наличии у старших братьев/сестер новорожденного иммунной тромбоцитопении, так как в 75% случаев существует риск рецидива).
  • Введение отмытых материнских тромбоцитов (при наличии показаний: геморрагический диатез с уров­нем тромбоцитов < 20 000-30 000 в 1 мкл). В качестве альтернативы — обменное переливание крови.
  • Кортикостероидная терапия и введение внутривенно­го иммуноглобулина (вопрос спорный).

Аутоиммунная тромбоцитопения

  • Решение вопроса о родоразрешении путем кесарева сечения при уровне материнских тромбоци­тов < 100 000 в 1 мкл или тромбоцитов плода менее 50 000 в 1 мкл.
  • Вопрос лечения кортикостероидами обсуждается. В вышеописанных ситуациях решение вопроса о вве­дении матери кортикостероидов за несколько недель до родов. При необходимости — переливание тромбоцитарной массы, полученной от случайных доноров.

Прогноз зависит от этиологии, тяжести процесса и скорости разви­тия анемии.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить