Внутричерепное кровоизлияние
Внутричерепное кровоизлияние (ВЧК) возникает как у доношенных, так и у недоношенных младенцев. ВЧК у доношенных детей, как правило, субдуральное, субарахноидальное или субтенториальное и наиболее часто является следствием родовой травмы, гипоксически-ишемической патологии, коагулопатии (например, тромбофилии или тромбоцитопе- нии) и неясного генеза. ВЧК у недоношенных новорожденных наиболее часто имеет перивентрикулярную или внутрижелудочковую локализацию и происходит в результате разрыва сосудов в субэпендимальной герминальной матрице. У недоношенных младенцев может развиться пери- вентрикулярный геморрагический инфаркт белого вещества, что вызывает внутрижелудочковые кровоизлияния из герминального матрикса.
Субдуральное кровоизлияние (СДК)
Определение. СДК подразумевает разрыв вен или венозных синусов субдурального пространства. Чаще кровоизлияние происходит из поверхностных церебральных вен, инфратенториальных венозных синусов задней черепной ямки, нижнего саггитального синуса, тенториальных синусов и вен (в том числе и вена Галена). По мере накопления крови и образования гематомы возникают симптомы сдавления внутричерепных структур. Гематома медленно эволюционирует и переходит с течением времени в хроническую субдуральную гематому, которая клинически проявляется накоплением жидкости и повышением внутричерепного давления.Эпидемиология. СДК редко развивается у доношенных и недоношенных младенцев. Как правило, СДК является следствием травматичных родов. В одной из работ проводилось проспективное обследование 111 доношенных новорожденных с отсутствием каких-либо патологических симптомов. При этом у 9 (8,0%) из них при выполнении МРТ было выявлено СДК, у 3 после спонтанных вагинальных родов и у 6 — после наложения акушерских щипцов. Во всех случаях лечение не проводилось. Во всех случаях наблюдалась регрессия гематомы в возрасте новорожденных 4 недель. Кроме того, все дети находились под медицинским наблюдением до 2 лет. Патологии выявлено не было. СДК наименее распространен из всех ВЧК и часто разрешается самостоятельно, однако в ряде случаев данное состояние является серьезным и приводит к катастрофическим последствиям.
Патофизиология. СДК, как уже было сказано, является следствием травматичных родов. Чрезмерное давление, оказываемое на череп при родах, может привести к разрыву поверхностных церебральных вен моста или надрыву твердой оболочки (например, серпа головного мозга или тенториума и связанных с ними венозных синусов). Данная патология, как правило, развивается в задней черепной ямке. Иногда СДК сопровождается переломами черепа. Клинические проявления СДК могут развиться остро или с задержкой. Как уже отмечалось, клинические проявления могут быть минимальными и СДК разрешается самостоятельно без какого-либо лечения. В ряде случае имеют место незначительные клинические проявления в виде банальной раздражительности, гипервозбуди- мого состояния, что может свидетельствовать о СДК с отсроченным началом и более серьезной нейропатической патологии. Скрытое СДК может привести к образованию субдуральной гематомы и субдуральному выпоту с последующим повышением внутричерепного давления.
К факторам риска относятся стремительные роды, роды с наложением акушерских щипцов, вакуумное родоразрешение, рождение плода, крупного для своего гестационного возраста, с цефалопельвическими диспропорциями.
Клинические проявления.
Признаки включают летаргию, чередующуюся с раздражительностью, асимметричную гипотонию верхних и нижних конечностей на противоположной СДК стороне. Более характерной чертой СДК является нарушение функции глазодвигательного нерва, ипсилатеральное поражению. В любое время могут начаться фокусные судорожные припадки. Признаки повышения внутричерепного давления включают выпуклый родничок, отклонения движения глаз и увеличение окципитофронтальной окружности головы. Другие признаки включают снижение аппетита, рвоту и отказ от кормления, которые чаще всего связаны с нейропатическими осложнениями СДК.
Диагностика
А. Лабораторные исследования
- Определение уровня гематокрита. Анемия неясного генеза.
- Определение уровня общего билирубина в сыворотке крови. Стойкая желтуха новорожденных.
- Исследование спинно-мозговой жидкости (ликвора) не позволяет точно диагностировать СДК. Признаками, свидетельствующими о ВЧК, являются большое количество эритроцитов, ксантодермия, повышенное содержание белка и гипо- гликоррахия.
Б. Рентгенологические исследования
- Наиболее легко верифицировать СДК позволяет КТ.
- МРТ — лучший метод для верификации скопления крови
- Ведение пациентов. Необходимо своевременное выявление факторов риска и проведение динамического наблюдения за новорожденным. Наиболее важны первые клинические шаги. Необходимы тщательное и повторное неврологическое обследование и своевременное выявление неврологических признаков СДК, лабораторные исследования с целью исключения или подтверждения диагноза, методы визуализации.
- Прогноз. Результаты СДК вариабельны — от ранней смерти до минимальных проявлений и спонтанного самопроизвольного разрешения. Многие неврологические результаты СДК зависят от сопутствующей патологии (например, недоношенность, асфиксия, шок, гипоксически-ишемическая энцефалопатия или инфекционный процесс). Массивные тенториальные надрывы и кровоизлияния приводят к летальному исходу или тяжелым и долгосрочным осложнениям. У крупных младенцев смертность увеличивается до 45%. Напротив, как было отмечено исследованием Уитби (Whitby) с соавторами, при ограниченных проявлениях СДК прогноз благоприятен. У более 50% детей с минимальными проявлениями в значительной степени прогноз благоприятен.