Сепсис неонатальный. Факторы риска и диагностика - Медицинский справочник

Сепсис неонатальный. Факторы риска и диагностика

Категория: Неонатология

Факторы риска

А. Недоношенные и новорожденные, родившиеся с низким ве­сом. Недоношенность является единственным наиболее важ­ным фактором, коррелирующим с высоким риском развития сепсиса. Риск возрастает пропорционально уменьшению массы тела при рождении.

Б. Разрыв околоплодных оболочек. Преждевременный разрыв плодных оболочек и длительный (более 18 ч) безводный про­межуток.

В. Материнская лихорадка в дородовом и послеродовом периоде (> 38 °С) или инфекционный процесс. Хорионамнионит (зловон­ные или мутные околоплодные воды), инфекции мочевыводя­щих путей (ИМП), вагинальные колонизации СГВ, предыдущие беременности с рождением новорожденного, инфицированного СГВ, промежностная колонизация кишечной палочкой и дру­гие послеродовые осложнения.

Г. Реанимационные мероприятия при рождении. При наличии у новорожденного признаков фетального дистресса, а также в ряде случаев после травматичных родов требуется проведение эндотрахеальной интубации и реанимационных мероприятий.

Д. Многоплодная беременность.

Е. Инвазивные процедуры. Инвазивный мониторинг (размеще­ние электродов на волосистой части головы плода), внутрисосу- дистая катетеризация (чрескожная установка центральных катетеров и катетеров в пупочные сосуды), восстановление про­ходимости дыхательных путей и проведение респираторной под­держки (интубация трахеи) или метаболическая поддержка (то­тальное парентеральное питание).

Ж. Новорожденные с диагностированной галактоземией (пред­расположенность к инфицированию кишечной палочкой), с на­рушениями иммунной системы или аспленией.

Другие факторы. Сепсис встречается у новорожденных муж­ского пола в четыре раза чаще, чем у новорожденных женского пола. Пол также несет генетическую основу восприимчивости хозяина. Могут играть роль вариации в функционировании иммунной системы. Искусственное вскармливание (в отличие от кормления грудью) может предрасполагать к развитию ин­фекционного процесса. Низкий социально-экономический ста­тус зачастую служит дополнительным фактором риска, особен­но у новорожденных с низким весом при рождении. Сотрудники отделения и родственники в ряде случаев являются источника­ми микроорганизмов, что в том числе связано с недостаточно качественным мытьем рук данной категорией людей.

Клинические проявления

Первоначальный диагноз «сепсис» уста- I шил имеется по ряду имеющихся клинических признаков. При атом крайне нежно начать лсчаниа еще до получения результатов культур, вызывающих инфицирование. Клинические признаки и симптомы сепсиса песпецифичиы, дифференциальный диагноз об­ширен. Некоторые признаки являются тонкими и коварными, а следовательно, необходимо иметь высокую настороженность для выявления признаков и симптомов и оценки тяжести состояния инфицированных новорожденных. Наиболее часто упоминаются следующие клинические признаки.

 Нестабильность температуры тела новорожденного. Гипотер­мия встречается чаще, чем лихорадка, и представляет собой на­стоящий признак бактериального сепсиса. Гипертермия явля­ется более распространенным признаком при инфицировании новорожденного вирусными агентами (например, герпес).

 Изменения в поведении. Сонливость, раздражительность и из­менение плача.

Кожные покровы. Плохая периферическая перфузия, цианоз, пятнистость, бледность, петехии, сыпь, склерема, желтуха.

Г. Проблемы с кормлением. Непереносимость кормления, рвота, диарея, вздутие живота с или без контурирования кишечника. Д. Сердечно-легочные проявления. Тахипноэ, респираторный дистресс (хрюканье, ретракция вдоха), апноэ в течение первых 24 ч после рождения или другие признаки приступов (особенно в возрасте старше 1 недели), тахикардия или гипотония, кото­рая, как правило, является поздним симптомом.

Е. Метаболические нарушения. Гипогликемия, гипергликемия, метаболический ацидоз.

Ж. Очаговый инфекционный процесс может предшествовать или сопровождать ПНС. Обратите внимание на наличие у новорож­денного целл юлита, импетиго, абсцессов мягких тканей, омфалита, конъюнктивита, отита, менингита или остеомиелита.

Диагностика

А.  Дифференциальный диагноз. Поскольку признаки и симпто­мы сепсиса у новорожденных неспецифичны, необходимо учи­тывать неинфекционную этиологию. Если у младенца имеют место респираторные симптомы, респираторный дистресс-синд­ром, транзиторное тахипноэ, аспирация меконием и аспираци- онная пневмония, также следует исключить сепсис. Если у ре­бенка выявляют симптомы со стороны ЦНС, то следует думать о внутричерепном кровоизлиянии, синдроме отмены, а также врожденных нарушениях обмена веществ. Пациентам с непе­реносимостью пищи и кровавым стулом необходимо исклю­чить некротизирующий энтероколит, перфорацию или обст­рукцию органов желудочно-кишечного тракта. Некоторые небактериальные инфекции, такие как вирус простого герпеса, могут быть неотличимы от бактериального сепсиса и должны обязательно быть включены в дифференциал ьную диагностику (особенно если у ребенка имеет место лихорадка).

Б. Лабораторные исследования

  1. Микробиологические исследовании. Для выделения куль­тур микроорганизмов должны быть получены кровь и дру- гие стерильные жидкости организма (моча, спинномозговая жидкость и аспират из трахеи). (У новорожденных в возрас­те < 24 ч стерильные образцы мочи не являются необходи­мым субстратом исследования, так как инфекции мочеполо­вой системы возникают крайне редко в этой возрастной груп­пе.) Положительный тест на бактериальные культуры и есть подтверждение диагноза «сепсис». Компьютерные автомати­зированные системы выявления культур крови позволяют идентифицировать все микроорганизмы в 94-96% случаев при 48-часовой инкубации. Результаты могут отличаться из-за ряда факторов: приема матерью антибиотиков в тече­ние беременности, наличия микроорганизмов, трудно подда­ющихся инкубации и изоляции (анаэробы) и ошибки вы­борки при небольших объемах образца (оптимальное коли­чество для полноценного исследования составляет 1-2 мл образца). Обычно в случаях РНС (раннего неонатального сепсиса) при диагностике ПНС (позднего сепсиса) выполня­ют один посев крови и две культуры крови (по одному из центрального и периферического катетера). Во многих кли­нических ситуациях новорожденных лечат от «предполага­емого» сепсиса, несмотря на получение отрицательного ре­зультата теста на биокультуры. При этом получают явные клинические результаты. И сегодня существуют некоторые разногласия относительно необходимости выполнения спин­номозговой пункции (СП). Это необходимо в течение бес­симптомной стадии для выявления у новорожденных ран­него начала предполагаемого сепсиса. Многие лечебные за­ведения выполняют СП лишь у тех детей, у которых имеет место выраженная клиническая картина со стороны ЦНС (апноэ или судороги), а также в случае документально под- вержденного положительного теста при исследовании куль­тур крови. СП должна являться частью рутинной диагнос­тики ПНС. У новорожденных с низким весом при рождении менингит иногда развивается и без сепсиса, следовательно, СП данной группе пациентов должна быть выполнена в обя­зательном порядке.

Аспират из трахеи следует получать у всех интубирован- ных новорожденных с клинической картиной, наводящей на мысль о наличии у новорожденного пневмонии. Если у матери развился хорионамнионит, у ребенка, скорее всего, разовьется РНС.

Окраска по Граму различных жидкостей. Окрашивание по Граму особенно полезно при исследовании ликвора. Окра­шенные по Граму мазки и культуры околоплодных вод яв­ляются полезным исследованием при диагностике хорионамнионита.

Дополнительные лабораторные тесты

а. Количественный и дифференциальный анализ белых клеток крови. Исследование само по себе в изолирован­ном виде очень неспецифично. Существуют контроль­ные значения для исследования общего количества лей­коцитов и абсолютного числа нейтрофилов в зависимости от послеродового возраста в часах (см. гл. 66, табл. 66-1 и 66-2). Нейтропения бывает важной находкой с небла­гоприятным прогнозом течения сепсиса. Тем не менее нейтропения в настоящее время описана более чем ши­роко в качестве случайной находки у здоровых новорож­денных с очень низким весом при рождении. Наличие незрелых форм — более конкретный признак сепсиса и довольно чувствительный тест. Выявление соотноше­ния сегментированных форм > 0,3 к общему количеству полиморфноядерных клеток >0,1 имеет хорошую прог­ностическую ценность. Помимо сепсиса подобное изме­нение количества нейтрофилов и их соотношение может быть выявлено при материнской гипертензии, повы­шении температуры, неонатальной асфиксии, интрана- тальном введении матери окситоцина, гипогликемии, напряженных родах, синдроме аспирации меконием, пневмонии и даже длительном плаче. Серийный кон­трольный анализ количества лейкоцитов отдельно друг от друга может помочь определить тенденцию.

б. Количество тромбоцитов. Снижение количества тром­боцитов, как правило, оказывается поздним и очень не­специфическим признаком.

в. Субстраты острой фазы (СБОФ) представляют собой сложную многофункциональную группу компонентов комплемента, белки коагуляции, ингибиторы протеаз, С-реактивный белок и другие субстраты, концентрация которых возрастает в сыворотке крови в ответ на воспале­ние. Воспаление может быть вторичным по отношению к инфекции, травме или другим процессам клеточного раз­рушения. Повышение СБОФ следует дифференцировать между инфекционными и неинфекционными причина­ми воспаления. За исключением СРБ, большинство СБОФ коммерчески недоступны для регулярного тестирования в большинстве лечебных учреждений.

СРВ представляет собой реагент острой фазы, концен­трация которого увеличивается при наличии воспале­ния, вызванного инфекцией или повреждением тканей. Высокие концентрации СРВ имеют место у пациентов с бактериальными инфекциями, в то время как умерен­ное повышение типично для хронических воспали­тельных процессов. Синтез белков острой фазы гепа- тоцитами модулируется цитокинами. Интерлейкин-lb (ИЛ-lb), ИЛ-6, ИЛ-8 и фактор некроза опухоли — наиболее важные регуляторы синтеза СРВ. Секре­ция СРВ начинается через 4-6 ч после начала воспа­ления и достигает своего пика через 36-48 ч. Биоло­гический полураспад СРВ составляет 19 ч, с 50% -м ежедневным снижением. Исследование уровня СРВ де­монстрирует высокую чувствительность и имеет отри­цательную прогностическую ценность. Лишь одно нормальное значение не может исключить наличие у новорожденного инфекции, так как выборка может предшествовать росту СРВ. Следовательно, показано серийное определение. Повышение концентрации СРВ у неинфицированных новорожденных отмечено при гипоксии плода, респираторном дистресс-синдроме, аспирации меконием, в период после травмы/опера­ции и после введения иммунизирующих препаратов (вакцин и сывороток). Ложноположительный резуль­тат составляет 8% и в некоторых случаях имеет место и у здоровых новорожденных. Тем не менее СРВ явл$ ется ценным дополнением в диагностике сепсиса, мо­ниторинге реакции на лечение, а также при составл( нии руководящих принципов продолжительности ле­чения.

Цитокины ИЛ-6, ИЛ-8 и ФИО в основном формируют­ся активированными моноцитами и макрофагами и являются главными медиаторами системного ответа на инфекцию. Исследования показали, что комбина­ция цитокинов с СРВ показывает лучший результат при диагностике сепсиса, чем выполнение изолиро­ванного теста на концентрацию СРВ. ИЛ-6, ИЛ-8 и прокальцитонин — еще более диагностически важ­ные тесты, чем СРВ.

Прокальцитонин представляет собой пропептид каль- цитонина, который заметно увеличивается при нали­чии сепсиса. Прокальцитониновый тест (ПКТ) не используется для выявления раннего сепсиса, так как его уровень повышается в первые 48 ч жизни. Тем не менее ПКТ оказывается чувствительным маркером ПНС и его диагностическая ценность превышает СРБ.

Нейтрофильные поверхностные антигены CD11 и CD64 — перспективные маркеры ранней инфекции. Исследование хорошо коррелирует с определением уровня СРБ, но пик выявляется ранее.

г. Сывороточный аполипопротеин (Апо-А). Последние ис­следования показывают, что Апо-А служит полезным маркером для выявления у новорожденных ПНС.

д. Другие тесты. Аномальные значения уровня билирубина, глюкозы и натрия в надлежащей клинической ситуации доказывают наличие у новорожденного сепсиса.

Рентгенологические исследования

  1.  Рентгенография органов грудной клетки должна выпол­няться всем больным с респираторными симптомами, хотя часто исследование не позволяет дифференцировать пнев­монию, неосложненную РДС, от пневмонии, этиологией ко­торой является СГВ или Listeria. Такая отличительная осо­бенность, как наличие в плевральной полости выпота, опре­деляется в 67% случаев пневмонии.
  2.  Визуализация мочевых путей. Формирование изображений с помощью УЗИ почек, почечное сканирование и экскретор­ная цистоуретрография помогают выявить сепсис, первич­ным очагом которого является мочеполовой тракт. Сте­рильные культуры мочи должны быть получены либо при надлобковой пункции мочевого пузыря (см. гл. 24) либо при катетеризации мочевого пузыря (см. гл. 25). Образцы мочи из мочеприемника не должны использоваться для диагнос­тики инфекций мочевыводящих путей.

Другие исследования Изучение плаценты и плодных оболочек помогает получить признаки хорионамнионита и, таким обра­зом, выявить причину неонатальной инфекции.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить