Хирургические болезни новорожденных: Обструкция желудочно-кишечного тракта
Атрезия пищевода и трахеопищеводный свищ
I. Определение. Трахеопищеводный свищ (ТС) типа С — наиболее распространенный тип атрезии пищевода (85% ). В таком случае пищевод слепо заканчивается на расстоянии 10—12 см от ноздрей и его дистальный отдел сообщается с задней стенкой трахеи (дистальный трахеопищеводный свищ — ДТС). Тип «чистой» атрезии пищевода имеет аналогичную презентацию без заполнения дистальных отделов желудочно-кишечного тракта воздухом. Это означает, что истинная атрезия пищевода без ДТС встречается лишь в 10% случаев.
- Патофизиология. Первично у ребенка проявляется легочная симптоматика. В результате полной обструкции пищевода развивается неспособность младенца справиться с собственным секретом. Возникает «чрезмерное слюноотделение» и регургитация слизи в глотку. При наличии у новорожденного сообщения между желудком и трахеобронхиальным деревом (ДТС) при плаче желудок существенно переполняется воздухом; диафрагмальная экскурсия снижена, что способствует развитию базилярного ателектаза, а позже — пневмонии. Кроме того, возникает рефлюкс желудочного секрета через ДТС непосредственно в трахеобронхиальное дерево, вызывающий химический пневмонит, который может осложняться бактериальной пневмонией.
- Клинические проявления. Беременность, возможно, была осложнена многоводием. После родов ребенок обычно не в состоянии самостоятельно проглотить слюну, которая стекает по углам рта, что требует от медработников выполнения частой аспирации слюноотсосом. Попытки кормления приводят к срыгиванию, кашлю, удушью и цианозу новорожденного.
- Диагностика. При попытке установки назогаетрального зонда на расстоянии 10—12 см от ноздрей возникает сопротивление. На рентгенограмме органов грудной клетки визуализируется окончание назогаетрального зонда или его закручивание на входе в грудную клетку. Чувствительность рентгенографии повышается при ин- суфляции 20—30 мл воздуха в назогастральный зонд. Необходимо исключить возможные скелетные аномалии, легочные инфильтраты, определить размер сердца и его форму. Выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости позволяет выявить наличие или отсутствие свободного газа и жидкости в брюшной полости и наличие газа в кишке. Наличие на рентгенограмме пищеводной трубки в кармане в проксимальных отделах и присутствием воздуха в желудочно-кишечном тракте подтверждает диагноз. Рентгенография с введением контраста в проксимальные отделы пищевода позволяет определить точную длину проксимальной части слепозаканчивающегося пищевода и исключить редко встречающиеся проксимальные ТС.
Ведение пациентов
Предоперационная подготовка должна быть направлена на защиту легких путем эвакуации содержимого из проксимальных отделов пищевода, установки катетера Repogle и частой аспирации электроотсосом с размещением ребенка в относительно вертикальное (45°) положение. Это снижает вероятность развития рефлюкса желудочного содержимого и содержимого дистального отдела пищевода в трахею. Необходимо применять антибиотики широкого спектра действия.
Хирургическое лечение. Этапы и сроки хирургического лечения индивидуальны. Некоторые хирурги для обеспечения дополнительной защиты от рефлюкса выполняют предварительную гастростомию и декомпрессию желудка. Одномоментная перевязка ТС и наложение анастомоза пищевода путем выполнения торакотомии или торакоскопии является предпочтительным методом профилактики при условии, что клиническое состояние новорожденного позволяет одноэтапное закрытие.
«Чистая» атрезия пищевода типа А. Хирургическое лечение несколько отличается, поскольку «чистая» атрезия пищевода связана с более высокими и длинными промежутками между проксимальным и дистальным сегментами пищевода. Задержка выполнения хирургической коррекции в ряде случаев позволяет сегментам расти, что облегчает их интраоперационное приближение.