Основы психиатрической систематики. Синдромологический подход (2 часть)

Существует также группа синдромальных терминов, указывающих на производные от нарушения психических процессов поведенческие аномалии. Этот принцип, отдающий приоритет внешним признакам, прямо противоречит первому (если только не полагать, будто поведе­ние представляет собой независимую от эмоций и мышления психоло­гическую категорию). Сюда следует отнести «психопатические» и «пси­хопатоподобные» синдромы, анорексический и булимический (т.е. «расстройства пищевого поведения»). Использование этих понятий заставляет игнорировать лежащую в основе нарушенного поведения эмоциональную патологию, будь то субдепрессивный, гипоманиакальный или смешанный аффекты, тревога (преимущественно её негатив­ный компонент в виде недостаточной уверенности при психастении) или эмоциональная истощаемость и раздражительность при истинной астении (в случаях психопатоподобных расстройств экзогенно-органи­ческого происхождения). Соответственно, эта базисная симптоматика и не дифференцируется, а камуфлируется подобными синдромальными обозначениями. Термины «психопатический» и «психопатоподобный» сами по себе не определяют даже конкретный тип поведенческих про­блем: идёт ли речь о возбудимости, несдержанности, конфликтности вследствие раздражительности или об усилении тех или иных влече­ний (в частности, агрессивного или демонстративного). Выше отме­чалась психопатологическая разнородность анорексии. Даже набор формальных диагностических критериев может варьировать по пол­ноте. В МКБ-10 в связи с этим используется понятие «атипичность». Например, булимия с неполным набором диагностических признаков рубрифицируется как «атипичная».

Одним из побудительных мотивов для разработки синдромологии была растерянность перед большим количеством симптомов, опери­ровать которым в ходе изучения клинико-психопатологических зако­номерностей развития патологии представлялось слишком сложным. На самом же деле по-настоящему значимые, безусловные, т. е. пер­вичные, или базисные, симптомы психических расстройств совсем не многочисленны. Во всяком случае, их список короче, чем перечень синдромов, если среди последних учитывать (а иначе точность квали­фикации явно снижается) двух- и многосоставные термины. К базис­ным симптомам относятся двухкомпонентные (негативно-позитивные) нарушения эмоций (депрессивный, маниакальный и тревожный аф­фекты), когнитивной деятельности (бред), восприятия (галлюцинации, психический автоматизм, сенестопатий). Безусловными являются нега­тивные нарушения эмоциональности (астения, эмоциональная дефицитарность), недостаточность организации когнитивной деятельнос­ти (некритичность), общий или избирательный дефицит интеллекта, уменьшение объёма восприятия, а также искажения эмоций (депер­сонализация), когнитивной деятельности (расстройства формального мышления) и восприятия (иллюзии и психосенсорные нарушения). Кроме того, психическая патология часто приводит к функциональным неврологическим расстройствам (вегетативной, кататонической и кон­версионной симптоматике).

Приводившиеся в литературе указания на «внутреннюю связь» сим­птомов, образующих тот или иной синдром, слишком неопределённы. На самом деле, следует усматривать две разновидности такой «связи». Во-первых, базисные симптомы могут проявляться по-разному. Некор­ректно утверждать, что вторичные симптомы «связаны» с базисными, это разные проявления одного и того же нарушения определённого психического процесса. В отрыве от базисного симптома вторичный (условный) признак ничего не означает (или свидетельствует о нём предположительно). Например, разговор с самим собой может быть од­ним из проявлений вербального галлюцинирования и ничего недобав- ляет к его констатации, только подтверждает её. Во-вторых, базисные симптомы имеют между собой «внутреннюю связь», означающую об­щность их происхождения. Так, аффективные, бредовые и галлю­цинаторные расстройства всегда имеют функциональную природу (см. ниже). Синдром оглушения, помимо отрешённости из-за повыше­ния порога восприятия, что и препятствует осознаванию окружающего, охватывает диффузное ослабление эмоций (астению), замедленность когнитивных процессов (брадифрению) и их непродуктивность (ин­теллектуальную несостоятельность), т.е. различные симптомы экзо­генно-органического происхождения (см. ниже). Высока вероятность развития тревоги и депрессии в рамках одного и того же обострения функциональной патологии, при которой эти симптомы особенно час­ты. Вероятность одновременного развития депрессии и бреда уже ниже, поскольку бред вообще более редок. Этим «внутренняя связь» и огра­ничивается. Более того, следует обратить внимание на обычное несов­падение динамики проявления базисных симптомов в рамках единого эпизода: то переживаются или усиливаются апатия, грусть, то тревога. Независимое осциллирование симптоматики не указывает на какую-то основывающуюся на «внутренней связи» монолитность синдрома как особого понятия, которое дополняло бы представления о возможнос­ти комбинирования отдельных симптомов (развивающихся вследствие индивидуальной предрасположенности) в рамках одного обострения.