О физиологической психической норме пока представляется возможным говорить только как о случаях отсутствия психической патологии. Под психической же патологией следует понимать хотя бы одно из двух следующих явлений. Во-первых, это такое отчётливое изменение психической деятельности, которое не соответствует условиям внешней среды, возрасту и (или) врождённым личностным особенностям индивидуума. Иными словами, это возникновение психиатрических симптомов. Во-вторых, это врождённые, постоянные особенности психического функционирования, которые качественно идентичны тем, которые наблюдаются у других больных при приобретенных нарушениях, оговоренных в первом пункте (врождённая симптоматика). Не существует специфической врождённой симптоматики, которая не могла бы развиться и в зрелом возрасте. Да и трудно себе представить, чтобы за короткий период внутриутробной жизни сложились условия такого нарушения психического функционирования, которое было бы невозможно на протяжении всей последующей жизни. Нарушения, наблюдаемые в раннем детском возрасте, представляют собой специфические проявления или специфические последствия не специфической для какого-то возраста психиатрической симптоматики. Так, протодиакризис (люди привлекают к себе внимание больного ребёнка не больше, чем предметы обстановки) — признак эмоциональной обед- нённости (контакт взора для взрослых — не только эмоциональная потребность, но и усвоенное правило поведения при общении); симптом тождества (беспокойное недовольство при изменениях в обстановке, одежде и пр.) — возможный вариант неофобии; задержка психического развития — последствие эмоциональной или когнитивной патологии.
Следует подчеркнуть, что психиатры имеют дело именно с нарушениями психических функций, а не с конкретными механизмами поражения мозгового субстрата. Поэтому корректная аналогия в соматической медицине тоже должна проводиться на функциональном уровне: не бывает врождённых расстройств функций в соматической сфере, которым не соответствовала бы возможность такого же нарушения функций, но приобретенного характера. Например, представляющая собой изначальное недоразвитие ткани аплазия на функциональном уровне равнозначна её атрофии, которая возможна в любом возрасте. Апиг- ментация участков кожи может быть врождённой, а на функциональном уровне ей аналогичны участки депигментации, например, после ожогов. Разумеется, здесь речь идёт лишь о принципиальном сходстве, а не о клинических особенностях, позволяющих провести клиническую дифференциацию врождённой и приобретенной патологии. И динамика проявления признаков расстройства, и конкретное сочетание симптомов при врождённой и приобретенной патологии могут существенно различаться. Однако несмотря на специфичность комбинации нарушений при синдроме Марфана (голосовые и со стороны глаз, мышечная слабость, интеллектуальная недостаточность с вялостью побуждений), они встречаются и в качестве приобретенных нарушений, хотя бы и порознь.
Прежде чем охарактеризовать два указанных выше критерия психической патологии, следует отметить два вытекающих из них следствия, важных для диагностической практики. Во-первых, заключение о психической патологии может быть только индивидуальным, поскольку нужно учитывать особенности конкретной ситуации и конкретной личности. Во-вторых, сравнительный анализ, лежащий в основе такого заключения, подразумевает возможность его выполнения в ряде случаев исключительно специалистами-психиатрами, которые, например, должны знать о видах проявления временных изменений психического функционирования, чтобы выявить наличие неглубоких врождённых личностных аномалий, хотя в других случаях психическая патология может быть очевидной и для дилетантов. Кстати, задача специалистов — не только выявлять, но и отвергать патологию, независимо от мнения общественности.
Иногда психические нарушения соответствуют лишь одному из критериев психической патологии. Например, деменция отвечает только первому из них, а умственная отсталость — только второму. Однако при функциональной психической патологии (диатезе и шизофрении) выполняются одновременно оба вышеназванных критерия. Реактивные, эндореактивные и эндогенные (аутохтонные) эпизоды психического расстройства, а также нажитой шизофренический дефект отвечают первому критерию психической патологии, а врождённые личностные аномалии, как транстипологические, так и типологические, — второму.
Развиваясь без видимых внешних причин, т. е. неадекватно ситуационным условиям, аутохтонные состояния, будь то в рамках психопатологического диатеза или шизофрении, уже самим фактом своего возникновения с достаточной очевидностью отвечают первому критерию психической патологии. С реактивными состояниями дело обстоит гораздо сложнее. Здесь психиатру, исходя из своего житейского и клинического опыта, для определения неадекватности реакций приходится соотносить их интенсивность и (или) продолжительность с обусловившим их поводом, учитывая при этом его не усреднённую, а индивидуальную значимость в каждом конкретном случае. Это два из трёх критериев патологической реакции К. Шнайдера. Третий (нуждающийся в дополнительных оговорках) критерий заключается в возможности развития качественно аномальных феноменов при патологической реакции в отличие от психологической.
Неоправданной оценке психологических реакций как патологических в существенной мере способствует социальная значимость чрезвычайных событий, привлекающих внимание общественности, таких как стихийные бедствия, техногенные катастрофы, терроризм или военные действия. Психиатры участвуют в оказании помощи пострадавшим, а страдание они по привычному для себя шаблону квалифицируют исключительно как «расстройство», т.е. как патологическое состояние. В психиатрической литературе при описании типичного психического состояния в таких случаях не обсуждается необходимость дифференциации, с одной стороны, психологических реакций, которые могут сопровождаться рентными установками, но возобновляться только при повторении аналогичных тяжёлых стрессовых событий, а с другой — истинных психических расстройств, имеющих тенденцию к более затяжному течению и рецидивированию как при наличии стрессоров самой разной интенсивности, в том числе малозначительных, так и аутохтонно. Исследователи реакций на катастрофы выделяют, в частности, определённый стереотип их развития, который считается характерным для этой «патологии»: вслед за страхом следует период напряжения, сменяющийся в дальнейшем калькуляцией потерь. В результате анализа переживания любого пугающего события эмоционально сохранной личностью нетрудно убедиться, что такая последовательность в равной мере характерна и для психически здоровых лиц, т. е. не специфична для психической патологии. Как только водитель осознаёт, что явно не справляется с управлением автомобиля на опасном повороте, он испытывает страх. Оказавшись за обочиной, он уже не чувствует страха, потому что опасность миновала, но на душе сразу легко не становится. В этот период психологического напряжения могут быть выраженными его вегетативные проявления (тремор, потоотделение). По мере облегчения состояния человек всё больше задумывается о последствиях: нужен ли ремонт автомобиля, сколько времени это займёт и сколько потребуется средств, можно ли обойтись в это время без своей машины и пр. Целесообразность психиатрической помощи при катастрофах, разумеется, не может служить критерием патологичности реакции. Эта целесообразность оправдана с гуманитарных позиций (т. е. речь идёт о нарушении социально-гуманистической нормы).