Психические нарушения при травме головного мозга
Одной из самых частых причин установления динамического психиатрического наблюдения у лиц с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга являются психопатологические последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При этом психозы в остром периоде травмы наблюдаются довольно редко. В основном мы встречаемся с более-менее отдаленными последствиями ЧМТ. Диапазон клинических проявлений крайне вариабелен - от легких астено-вегета- тивных и когнитивных расстройств до тяжелейших состояний слабоумия и маразма с апалическим синдромом. Для молодого психиатра самое важное - осознание необходимости терапевтических усилий в любых, даже самых, казалось бы, пессимистических случаях. Пластичность человеческого мозга настолько велика, что никогда нельзя ставить крест на своих усилиях, никогда нельзя говорить даже наедине самому себе: все, что мог, уже сделал.
У нас имеется возможность познакомиться со случаем последствий тяжелой гипоксической травмы головного мозга, уникальность которого заключается в исключительно демонстративной положительной динамике психического состояния и изменениях экспертных решений, вызванных этой динамикой. Наблюдение целесообразнее представить не в виде изучения текста историй болезней, а в форме пересказа актов АСПЭ.
Случай 18. Органическое психическое расстройство вследствие черепно-мозговой травмы с изнасилованием и покушением на убийство потерпевшей
У. Л.С., 1977г. рождения.
Из анамнеза известно, что наследственность отягощена алкоголизмом отца. Родилась в семье рабочих, младшей из двоих детей. Посещала детский сад. В школу пошла с 8 лет. Училась до восьмого класса на четверки и пятерки. Затем стала пропускать уроки, и успеваемость снизилась. После окончания девяти классов поступила в коммерческий лицей, где училась по специальности товароведа-коммерсанта. Из-за пропусков занятий ей было предложено оставить лицей. В 1995 г. получила диплом. Работала в банке курьером. Дважды привлекалась к уголовной ответственности за хулиганство, оба раза по приговору суда получала условную меру наказания. Употребляет алкогольные напитки с 14 лет, выпивала один-два раза в неделю пиво. Защитный рефлекс сохранен. С 14 лет курит. 30 января 1996 г. в подъезде жилого дома была избита и изнасилована группой парней, в беспомощном состоянии ее пытались задушить, но, полагая, что потерпевшая умерла, бросили ее на месте преступления. 30 января 1996 г. Л.С. поступила в БСМП с закрытой травмой мозга\ ушибом головного мозга, множественными ссадинами лица. С 30 января по 22 марта находилась в реанимационном отделении БСМП, а затем в отделении нейрохирургии с диагнозом: странгуляционная асфиксия, гипоксическая энцефалопатия. Затем, 22 марта 1996 г. переведена в ПНД, где проводилось лечение по поводу ги- поксической энцефалопатии, двусторонней пирамидной недостаточности, психоорганического синдрома, тетрапареза, мозжечковой атаксии и моторной афазии.
(Подводя итог преморбидного анамнеза, можно констатировать, что мы имеем дело с типичным представителем молодого поколения постперестроечного периода, которая до получения закрытой травмы мозга (ЗТМ) никаких контактов с психиатрической службой не имела. Тяжесть полученной гипоксической травмы подтверждается длительностью нахождения в реанимации, тяжелым диагнозом при выписке из травматологии, звучащим как суровый приговор. Что происходило в дальнейшем?)
Из истории болезни известно, что при поступлении в ПНД отмечалась сглаженность левой носогубной складки, парез правой руки. При поддержке ходит шаткой походкой, высоко поднимая ноги (журавлиной походкой), наступает на наружную сторону стопы. Тонус мышц левой руки повышен, регистрируется динамическая и статическая атаксия. В психическом состоянии отмечается отсутствие словесного контакта. На многие вопросы не реагирует, взгляд устремлен в одну точку. После многократного повторения вопроса пытается отвечать, но кроме отдельных слогов: «На...па...ню...не...», — ничего произнести не может. Часто плачет. Длительное время не могла самостоятельно передвигаться, не могла ни говорить, ни писать.
(Таким* образом, на начало психиатрического лечения мы имели больную с грубой патологией головного мозга, мы имели дело с тяжелобольной, состояние которой было эквивалентно органическому слабоумию, сопровождающемуся массивной неврологической симптоматикой.)
Постепенно, через несколько месяцев от начала лечения, движения стали более объемные, точные. Начала заниматься с логопедом восстановлением речи. 10 июля 1996 г. проводилась судебно-психиатрическая экспертиза потерпевшей. Комиссией дано заключение, что испытуемая обнаруживает признаки выраженного психоорганического синдрома с явлениями ретроградной амнезии, моторной афазии, в силу чего не может на время проведения данной экспертизы отдавать отчет своим действиям, руководить ими и не может давать показаний по данному уголовному делу. С августа 1996 г. ей была установлена II группа инвалидности. Постепенно, в ходе многомесячного лечения в стационаре, начала восстанавливаться речевая функция, сначала слова произносила невнятно, но затем произношение становилось четче. Стала без задержки отвечать на простые вопросы. Начала немного ходить самостоятельно, постепенно увеличивая объем движений и длительность ходьбы. К концу второго месяца пребывания в отделении начала писать небольшие записки. С матерью отпускалась в домашние отпуска. Пыталась печатать на машинке.
(Итак, через несколько месяцев от начала лечения отмечается положительная динамика как в неврологическом статусе, так и в психическом состоянии.)
16 октября 1996 г. проводилась повторная АСПЭ в связи со значительным улучшением психического состояния после проведенного многомесячного лечения. Выраженность психоорганического синдрома настолько уменьшилась, что он диагностировался уже как астенический вариант, а комиссия СПЭ вынесла решение, что потерпевшая на момент проведения второй экспертизы может понимать значение своих действий, их последствия, может понимать суть задаваемых ей вопросов и может давать по делу правильные показания. С 21.08.97 г. находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозом: гипоксическая энцефалопатия, психоорганический синдром. Входе проведения повторных судебных слушаний была проведена дополнительная судебно-психологическая экспертиза кандидатом психологических наук, констатировавшая возможность участия ее в судебных заседаниях, отсутствие склонности к фантазированию, возможность дачи ею показаний, хотя вследствие частичной амнезии показания могли быть неполными. В ходе судебных слушаний потерпевшая меняла показания, в частности утверждала, что в насилии участвовал молодой человек, который заведомо не мог быть на месте преступления, так как находился в другом городе. В связи с сомнениями в правдивости показаний судом была назначена третья комплексная экспертиза по данному делу, которая была проведена 21 октября 1998 г., т.е. спустя два года и девять месяцев после гипо- ксической травмы мозга.