Туберкулез - Медицинский справочник

Туберкулез

Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Женщина, 57 лет, работающам медсестрой в отделении неотложной помощи, обратилась с жалобами на посто­янный кашель в течение последних трех недель, субфебрильную лихорадку и ночную потливость. Прошлой ночью у нее был эпизод кровохарканья, и она боится, что у нее рак легкого. Она курит только эпизодически, и единственной проблемой со здоровьем является сахарный диабет, который полностью компенсирован пероральными препаратами. На рентгенограмме органов грудной клетки у нее обнаружена картина, сходная с представлен­ной на рис. Сначала она получала лечение по поводу пневмонии, однако антибактериальная терапия не дала результата. В ходе наблюдения в мокроте появились туберкулезные микобактерии, и пациентке начат двух­месячный первый этап противотуберкулезной терапии.

Очаго­вое затемнение с неровными контурами в правой верхней доле

РИСУНОК.  Рентгенограмма органов грудной клетки: очаго­вое затемнение с неровными контурами в правой верхней доле. Сначала проводилось лечение пневмонии, однако антибактери­альное лечение оказалось неэффективным; в посеве мокроты обнаружена туберкулезная микобактерия .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • В первую очередь поражаются легкие, хотя в одной трети случаев вовлекаются другие органы.
  • В 2001 г. зарегистрировано 8,5 млн случаев в мире, 90% случаев приходится на развивающиеся страны.
  • Около 15000 случаев зарегистрировано в 2002 г. в США.
  • В США чаще всего болеют пожилые люди, ВИЧ-ин­фицированные взрослые, иммигранты и лица из малообеспеченных слоев населения. В исследовании сотрудников больниц с конверсией независимым фактором было только процентное соотношение со­трудников с низким достатком в близлежащем райо­не.
  • Без лечения приблизительно треть пациентов умира­ет в течение первого года и половина в течение пяти лет. Из проживших более пяти лет у 60% наблюдается спонтанная ремиссия, у остальных инфекция сохра­няется.
  • Лечение больных с латентным туберкулезом (инфек­ция без активности заболевания, как правило, диа­гностируется по конверсии кожной пробы из отрица­тельного в положительный результат) снижает риск развития активного туберкулеза >90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Первичный очаг туберкулеза сжался до маленькой гранулемы

РИСУНОК. Рентгенограмма пациентки на рис. выше год спу­стя. Первичный очаг туберкулеза сжался до маленькой грануле­мы.

  •  Большинство случаев у человека вызывается Мucobacteriunt tuberculosis.
  •  Инфекция передается воздушно-капельным путем.
  • Примерно у 10% инфицированных развивается а к тивный туберкулез, обычно в течение 1-2 лет после инфицирования; к факторам риска развития актив ного туберкулеза относятся недавнее инфицирование (<1 года) (относительный риск (ОР) 12.9 vs, старой инфекцией), фиброзные изменения (спонтанное на лечение) (ОР 2-20), ВИЧ-инфекция (ОР 100), наложе­ние тонкокншечных анастомозов (ОР 30-60), силикоз (ОР 30), хроническая почечная недостаточность/гемо диализ (ОР 10-25), употребление внутривенных нар­котиков (ОР 10-30), лечение иммуносуппрессорамп (ОР 10) и недостаточность питания (OP 2).
  • Существует три варианта ответа организма хозяина на инфицирование: немедленное неспецифпческое поглощение бактерий, попавших в альвеолы, макро­фагами, позднее тканеповреждающая реакция (ре­акция гиперчувствительности замедленного типа) и специфический макрофагальный ответ. Если по­следняя реакция эффективна, очаг инфекции превра­щается в гранулему.
  • В областях с высокой заболеваемостью туберкулез ча­сто наблюдается у детей. Болезнь обычно локализует­ся в средних и в верхних отделах легких в сочетании с лимфаденопатией узлов ворот легких и паратрахеальных узлов (так как туберкулезные микобактерии распространяются из легких по лимфатическим со­судам). Первичный очаг обычно заживает спонтанно и может исчезнуть полностью или при инкапсулиро­вании фибробластами и волокнами коллагена визуа­лизируется как кальцифицированный очаг в легких (очаг Гона).

ДИАГНОСТИКА

Обнаружение туберкулеза требует повышенного внима­ния. Клинические признаки активного туберкулеза мож­но разделить на легочные и внелегочные.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Легочные симптомы:
  • К ранним неспецифическим симптомам относятся лихорадка, ночная потливость, слабость, анорек­сия, потеря веса.
  • Позднее появляется непродуктивный кашель или кашель с гнойной мокротой.
  • У пациенток с обширным поражением возможны одышка иди острый респираторный дистресс-синдром.
  • Данные осмотра неспецифичны: сухие и влажные хрипы.
  • Внелегочный туберкулез, обусловленный гематоген­ным распространенном, может иметь следующие ло­кализации (в порядке убывания частоты):
  • Лимфатические узлы: безболезненное увеличение шейных и надключичных узлов (скрофула). 
  • Плевра: плевральный выпот с экссудатом,
  • Мочеполовая система: может вызывать формиро­вание стриктуры уретры, повреждение почек и бес­плодие (у женщин поражаются фаллопиевы трубы и эндометрий),
  • Кости и суставы: боль в спине (болезнь Потта), бед­рах и коленях, 
  • К более редким локализациям относятся менингеальные оболочки, брюшина и перикард.

КОЖНАЯ ПРОБА

Кожная проба с очищенным белком не позволяет поста­вить диагноз активного туберкулеза, она используется хтя обнаружения латентной инфекции после контакта с больным или в группах высокого риска. Положитель­ный результат теста заключается в формировании уплот­нения размером 10 мм в месте введения или уплотнения 5 мм у пациентов с иммуносуппрессией.

Новый тест in vitro QuantiFERON-TB Gold (QFT-G, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) допущен (Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США) как метод диагностики туберкулезной инфекции; Этот тест определяет высвобождение интерферона-гамма в свежей цельной гепаринизированной крови при инкубации со смесью синтетических пептидов, соот­ветствующих двум белкам туберкулезной микобактерии; тест может быть чувствительнее метода с очищенным белковым дериватом.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  •  К неспецифнческим отклонениям относятся легкая анемия и лейкоцитоз.
  •  При инфекции мочевой системы возможна пиурия и гематурия.
  •  Кислотоустойчивые бактерии можно обнаружить при окрашивании по Граму мокроты, плевральной или перитонеальной жидкости, а также при окраши­вании ткани, полученной при пункционной биопсии или стандартной биопсии лимфатических узлов или других пораженных органов.
  • В Окончательный диагноз выставляется на основании результатов посева мокроты, мочи (три утренних пробы дают положительный результат в 90% случа­ев инфекции мочевых путей) или из тканей или био­псийного материала кости. Туберкулезные микобак­терии растут медленно, и для постановки диагноза может потребоваться 4—8 недель. После обнаружения инфекции необходимо определение спектра лекар­ственной резистентности.
  • Рекомендуется до начала лечения определение уровня печеночных ферментов для возможности последую­щего мониторинга лекарственной токсичности.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  •  В классических случаях при рентгенографии обнару­живается инфильтрация верхней доли с образовани­ем полости, однако возможно множество других вариантов: от одиночного очага до диффузной инфильтрации при бронхогенной диссеминации .
  • У детей при рентгенографии часто визуализируется инфильтрация с лимфаденопатией лимфатических узлов ворот легких и паратрахеальных лимфоузлов .
  • При диссеминированном туберкулезе в обоих лег­ких визуализируются множественные мелкие оча­ги.
  • При рентгенографии, КТ и МРТ костей могут выяв­ляться участки деструкции.

БИОПСИЯ

При гистологическом исследовании обнаруживаются гранулемы.

Прогресс заболевания у пациента, свидетельствуют зоны слияния очагов в нижних отделах ле¬вого легкого, типичные для бронхогенной диссеминации, и допол-нительные области уплотнения в правой верхней доле. Пациент не соблюдал полученные назначения

РИСУНОК. Прогресс заболевания у пациента на рис, свидетельствуют зоны слияния очагов в нижних отделах левого легкого, типичные для бронхогенной диссеминации, и допол­нительные области уплотнения в правой верхней доле. Пациент не соблюдал полученные назначения.

 зоны уплотнения в левом легком и множественные затемнения ло типу распускающегося дерева

РИСУНОК.  КТ на уровне дуги аорты: множественные каверны и зоны уплотнения в левом легком и множественные затемне­ния по типу «распускающегося дерева, что типично для бронхолегочной диссеминации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Так как активный туберкулез дает самые различные вари­анты изменений при рентгенографии органов грудной клетки, в список дифференциальных диагнозов входят:

  •  Бактериальная или вирусная пневмония: не было кон­такта с туберкулезными больным, при посеве мокро­ты или крови может быть обнаружен истинный пато­ген, как правило, на фоне антибактериальной терапии и/или с течением времени наблюдается улучшение состояния.
  •  Грибковая инфекция дыхательных путей:
  • Острый гистоплазмоз, как правило, протекает бес­симптомно или вызывает только незначительные симптомы; при рентгенографии типична аденопа­тия лимфатических узлов ворот легких с возмож­ным пневмонитом; у пациентов с хро­ническим легочным гистоплазмозом наблюдается постепенное усиление кашля, потеря неся и ночное потение.

ЛЕЧЕНИЕ

  • Пациенты получают лечение в учреждениях первичного звена или в стационарах, однако во всех случаях учре­ждение здравоохранения несет полную ответственность за обеспечение всего комплекса диагностической и лечеб­ной помощи и за диагностическое сопровождение.
  • Для лечения взрослых пациентов с активным тубер­кулезом применяют четыре основных лекарственных препарата. На первом этапе противотуберкулезные пре­параты должны назначаться вместе; следует избегать сни­жения дозы. Разработано несколько комбинированных препаратов, но они более дорогостоящи. Американским торакальным обществом, Американским обществом по инфекционным заболеваниям и Центром контроля и профилактики заболеваний рекомендуются следую­щие схемы:
  • Двухмесячный начальный этап с назначением всех четырех препаратов (изониазид 5 мг/кг в сутки еже­дневно, максимально 300 мг) или 15 мг/кг три раза в неделю (максимально 900 мг); рифампин (10 мг/кг в сутки ежедневно или три раза в неделю, максималь­но 600 мг); пиразинамид (20-25 мг/кг в сутки ежеднев­но, максимально 2 г) или 30-40 мг/кг три раза в неде­лю (максимально 3 г) и эгамбутол (15-20 мг/кг в сутки ежедневно или 25-30 мг/кг три раза в неделю).
  • Четырехмесячный последующий этап с использова­нием изониазида и рифампина; лечение может продолжаться семь месяцев при легочном туберкулезе начального этапа лечения все еще обнаружива­ются микобактерии и у беременных пациенток.
  • Для профилактики развития нейропатии на фоне изониазида назначается пиридоксин 10-25 мг/сутки, особенно пациентам из групп риска развития недо­статочности витамина В6 (т.е. страдающие алкого­лизмом, плохо питающиеся, беременные и кормящие женщины, ВИЧ-инфицированные и пациенты имею­щие хронические заболевания).
  • Для лечения при резистентных формах заболевания назначаются различные перорально принимаемые препараты, включая фтор- хинолоны, этионамид, циклосерин и р-аминосалици- ловую кислоту. В обзоре 10 небольших исследовании, посвященных использованию фторхинолонов в про­тивотуберкулезной терапии, не выявлено различия в исследованиях, в которых использовали для перво­го этапа лечения ципрофлоксацин или офлоксацин, в отношении излечения (89 участников, два иссле­дования), неэффективности лечения (388 пациентов, три исследования) или клинического или рентгеноло­гического ответа (216 пациентов, два исследования).
  • Подключение ципрофлоксацина в первую линию лечения при лекарственно-резистентном туберкулезе привело к увеличению частоты рецидивов v ВИЧ ип фицированных больных.
  • Лечение может проводиться ежедневно или с переры­вами (три раза в неделю или два раза в неделю после пер­вого этапа). Пациентам без ВИЧ-инфекции с легочным туберкулезом без формирования полости и отрицатель­ными результатами посевов через два месяца после нача­ла лечения терапия может назначаться в режиме одного раза в неделю.

У взрослых с латентной формой туберкулеза исполь­зуются следующие режимы:

  •  Изониазид 5 мг/кг ежедневно (максимально 300 мг) в течение 9 месяцев; режимы с приемом препаратов два раза в неделю (15 мг/кг; максимально 900 мг) мо­гут рассматриваться для пациентов, находящихся под непосредственным контролем, и у взрослых при от­сутствии ВИЧ-инфекции и фибротических измене­ний при рентгенографии; длительность лечения мо­жет составлять шесть месяцев.
  • Рифампин (10 мг/кг ежедневно; максимально 600 мг) в течение 4 месяцев, при резистентности или аллергии к изониазиду.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Постоянное наблюдение за пациентом, а также выявле­ние и обследование контактирующих лиц крайне важны для профилактики распространения инфекции, эффек­тивности лечения и контроля лекарственной токсично­сти (см. ниже). Можно оценить потенциальную тяжесть инфекции.

При возможности рекомендуется терапия в рамках краткой программы под непосредственным наблюдени­ем. Данная программа состоит из следующих элементов законодательная часть, цитологическая оценка мазков, лекарственное обеспечение, системы наблюдения и кон троля, применение режимов с высокой эффективностью и непосредственное наблюдение за лечением.5 Хотя дан­ные по эффективности таких программ неоднозначны, они могут лучше обеспечить интенсивное наблюдение, особенно в малообеспеченных слоях населения.

НАБЛЮДЕНИЕ

Контроль приема препаратов; отказ от лечения про­воцируется отсутствием мотивации, отсутствием по­нимания и бедностью.

Контроль ответа на лечение: ежемесячно посевы мок- роты до получения отрицательного результата (в 80% случаев через два месяца после начала лечения). При высевании микобактерии £3 месяцев с начала ле­чения можно подозревать наличие лекарственной резистентности и неэффективность лечения. При внелегочной форме туберкулеза проводится монито- рирование клинической картины.

Рентгенография органов грудной клетки не исполь­зуется для контроля лечения, так как улучшение на рентгенограмме появляется значительно позже улуч­шения клинической симптоматики. Рентгенография должна быть выполнена по окончанию лечения для дальнейшей сравнительной оценки реактивации про­цесса.

Мониторирование лекарственной токсичности: о Часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и кожный зуд, что обычно удается устранить, не прерывая лечения, о Самым частым серьезным побочных эффектом является гепатит (клиническая картина представ­лена потемнением мочи и снижением аппетита); трехкратное повышение показателей ферментов печени не имеет клинического значения. Лечение (изониазид, пиразинамид или рифампин) следует прекратить при повышении показателей в пять раз и более. После нормализации функции печени пре­параты постепенно вводятся по одному, о Реакции гиперчувствительности, как правило, тре­буют прекращения лечения, о Гиперурикемия и артралгии возникают при тера­пии пиразинамидом, в этих случаях назначается аспирин; прием препарата отменяют при развитии подагрического артрита, о На фоне приема рифампина возможно развитие аутоиммунной тромбоцитопении, что требует от­мены препарата, о Этамбутол вызывает неврит зрительного нерва, что требует отмены препарата.

Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить