Боль в груди - Медицинский справочник

Боль в груди

  1. Боль в груди — одна из самых частых жа­лоб, с которыми больные обращаются к врачу. Хотя причина боли может быть и ясной, но у значительного числа больных боль в груди бывает необычной. Так как ее причина может оказаться совершенно банальной, но может угрожать жизни, то все больные, предъявляю­щие эту жалобу, подлежат тщательному и всесто­роннему обследованию. Любая структура грудной клетки, за исключением паренхимы легких и вис­церальной плевры, легко реагирует на болевой раздражитель. Механизм боли при ишемии мио­карда не вполне ясен, но считается, что она возни­кает из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
  2. У больного с жалобами на боль в груди крайне важно вовремя диагностировать ишемию миокарда. Указания в анамнезе на такие «типичные» проявления ишемии, как боли за грудиной давящего или сжимающего ха­рактера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, пле­чи или медиальную поверхность одного или обоих предплечий, требуют проведения тщательного об­следования. Кроме того, должна настораживать боль, появляющаяся во время физической нагруз­ки, после обильной еды или на фоне сильных эмо­ций. Боль в покое, особенно по ночам, также мо­жет быть связана с ишемией из-за спазма коронар­ных артерий. Больные с факторами риска должны быть обследованы на ишемическую болезнь серд­ца, даже если боль в груди у них не типична для стенокардии. К факторам риска относятся пожи­лой возраст, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, артериальная гипертония, куре­ние и сахарный диабет.
  3. Самым надежным ферментным индика­тором инфаркта миокарда до последнего времени считалась креатинфосфокиназа (КФК). Повышение сывороточной активно­сти ее специфической миокардиальной фрак­ции (КФК-MB) патогномонично для поврежде­ния миокарда. Активность КФК-MB повышается через 1-3 часа после возникновения инфаркта миокарда, достигает пика между 12-14 часами, обычно возвращаясь к норме в течение 36 часов. Учитывая это, периодический контроль активно­сти КФК-MB в крови должен начинаться как можно раньше после начала ангинозного присту­па. Сердечный тропонин I (cTn I) — чрезвычайно чувствительный индикатор повреждения миокар­да. Он обнаруживается в крови спустя минуты по­сле начала инфаркта, и потому — самый ранний из имеющихся в настоящее время маркеров инфарк­та миокарда. Определение cTn I является методом выбора и может заменить определение активности КФК-MB в качестве ферментного индикатора по­вреждения мышцы сердца. В течение 1-3 суток после развития инфаркта миокарда также повы­шается сывороточная активность аспартатами-нотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). К их определению можно прибегать в тех случаях, когда лабораторные исследования начаты после того, как пик активности КФК-МВ уже прошел и содержание ее нормализовалось.
  4. При подозрении на ишемическую природу болей в груди, но отсутствии специфиче­ских изменений на электрокардиограмме или активности ферментов необходимо провести нагрузочные пробы. Стандартное исследование на бегущей дорожке предусматривает постепен­ное увеличение нагрузки до достижения частоты сердечных сокращений в пределах 80-85% от рассчитанной максимальной. Депрессия сегмента ST электрокардиограммы на 1-2 мм во время проведения пробы говорит об ишемии миокарда в 75% случаев. Считается, что снижение сегмента ST больше чем на 2 мм увеличивает этот показа­тель до 95%. Чувствительность пробы с бегущей дорожкой может быть значительно снижена при исходных изменениях ЭКГ, вызванных приемом препаратов наперстянки, гипертрофией левого же­лудочка сердца (ГЛЖ), гипервентиляцией, блока­дой левой ножки пучка Гиса, пролапсом митраль­ного клапана или иными нарушениями проводи­мости. В таких случаях требуется применение других, более чувствительных методов оценки состояния миокарда, например, радионуклидных или эхокардиографических. Проведение нагру­зочной пробы с таллием представляет собой стан­дартный тест на тредмиле, выполняемый после введения больному радиоактивного таллия. Тал­лий не поглощается плохо перфузируемыми уча­стками миокарда, что повышает чувствительность нагрузочной пробы и способствует правильной интерпретации ее результатов при исходно изме­ненной ЭКГ. В последнее время полезным инстру­ментом диагностики ишемической болезни сердца стала стресс-эхокардиография. Метод сочетает проведение стандартной нагрузочной пробы на бе­гущей дорожке с последующим выполнением эхо­кардиографического исследования. Стресс-эхокар­диография позволяет точно определять наличие и локализацию ишемизированных участков мио­карда. В опытных руках стресс-эхокардиография может заменить пробу с таллием, что позволяет избежать введения больному радиоактивного изо­топа. Холтеровское мониторирование позволяет установить, проявляется ли боль, которую больной испытывает в покое, ишемическими изменениями ЭКГ. Ожидаемое в будущем усовершенствование методов магнитно-резонансной томографии, а так­же позитронно-эмиссионной томографии позво­лит в еще большей степени повысить качество ди­агностики ишемии миокарда.
Алгоритм диагностики при болях в груди
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить