Эмпирическое лечение требует знаний о частоте встречаемости возможных возбудителей, их резистентности к лекарственным препаратам в данном регионе, степени тяжести патологии мочевыводящих путей, лежащих в основе заболевания. Для уменьшения риска селекции резистентных штаммов микроорганизмов антимикробную терапию следует проводить под контролем бактериологического исследования мочи.
К сожалению, бактериемия выявляется достаточно поздно, чтобы влиять на выбор препаратов для стартовой терапии, тем не менее необходимо учитывать возможность ее развития.
При проведении эмпирической терапии наиболее эффективны фторхинолоны, которые экскретируются преимущественно почками, имеют широкий спектр действия, достигают высокой концентрации в моче и тканях мочеполовой системы. Альтернативными препаратами являются ингибиторзащищенные пенициллины, це-фалоспорины II—IV поколений, карбапенемы, аминогликозиды (в случае пребывания больного в стационаре).
В случае неэффективности эмпирической терапии, либо в случае стартовой терапии при тяжелой инфекции, необходимо применять цефалоспорины III—IV поколений, антисинегнойные антибиотики — пиперациллин + ингибитор 0-лактамаз, карбапенемы. При тяжелом течении заболевания (как и для госпитализированных пациентов) антибиотики назначают? сначала парентерально, затем после наступления клинического улучшения переводят на пероральный прием. В большинстве случаев терапия изменяется после получения результатов исследования мочи, взятие которой необходимо проводить до начала стартовой терапии.
Обычно продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней и согласуется с устранением урологической патологии, предрасполагающей к возникновению заболевания. В некоторых случаях лечение может быть продолжено до 21-го дня.
Применение антибиотиков, особенно при эмпирическом назначении пациентам с ОИМП, имеющим риск рецидива инфекции, приводит к росту резистентных штаммов, поэтому необходимо как можно быстрее переходить к этиотропной терапии после получения результатов бактериологического исследования мочи. Рецидивирующая инфекция — частый спутник уропатологии у пациентов данный группы, пока не будут устранены все факторы риска ее возникновения. Поэтому необходимо проводить контрольные посевы мочи через 5-9 дней после завершения антибактериальной терапии, с повтором через 4-6 недель и позднее.
Значительные трудности представляет лечение ОИМП, ассоциированной с конкрементами. Установлено, что приблизительно 40% мочевых камней являются инфицированными. В таких случаях из мочи чаще всего высевают протей, синегнойную палочку и другие уреаюпродуцирующие микроорганизмы: Pmvidenciaspp., Morganellaspp., Klebsiellaspp., Ureaplasmaurvaliticum, CormebacteriaureaMcwn, Staphybcoccussapmphyticus. Уреаза - фермент, расщепляющий мочевину до углекислого газа и аммиака В результате аммиак в повышенной концентрации воздействует на слой гликозаминогликанов уротелия, что ведет к усилению адгезии бактерий и образованию струвитных кристаллов. Все это приводит к образованию конкрементов в почках и инкрустации катетеров.
Микроорганизмы находятся в камнях или покрывают его в виде пленки (Biofilm), состоящей из экзополисахаридов и сообщества разных возбудителей. При лечении ОИМП, ассоциированной с конкрементами, необходимым условием является их удаление и назначение адекватной антимикробной терапии. Эрадикация возбудителей позволит остановить рост струвитных конкрементов. При невозможности полного удаления камней необходимо длительное назначение антибактериальной терапии.
В стационаре, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии, возрастает частота «катетер-ассоциированной» инфекции мочевыводящих путей. Установка катетера уменьшает защитный гликозаминогликановыи слой уротелия, открывает входные ворота для микроорганизмов, способствуя формированию очага в виде пленки-биофильма на его поверхности. Образование такой биопленки может вызвать проникновение инфекции в почки восходящим путем. Доказано, что в подобных случаях антибактериальная терапия эффективна только на ранних стадиях инфицирования. Некоторые антибактериальные препараты (например, фторхиноло-ны и макролиды) обладают способностью проникать внутрь биопленки.
При нахождении катетера более 5 дней развивается бактериурия, кандидурия у 50% больных,.при нахождении более 30 дней — бактериурия у 100%. Возбудителями «катетер-ассоциированной» инфекции в 40% случаев являются грамотрицательные микроорганизмы, реже — энтерококки, стафилококки и грибы. Из госпитальных штаммов — Pseudomonasaeruginosa, Enterobacteragglomerans, E. coli, Klebsiellaspp., Staphylococcusspp., Enterococcusfaecalis, Proteusmirabilis, Candidaalbicans.
Согласно последним данным, в случае бессимптомной бактериурии, как при кратковременной катетеризации (менее 30 дней), так и при более продолжительной, не следует проводить антибактериальную терапию, так как это может привести к возникновению резистентных штаммов микроорганизмов. В случае манифестирующей ОИМП, ассоциированной с катетером, проводят лечение антимикробным препаратом узкого спектра действия с учетом результатов бактериологического исследования мочи и резистентности к антибиотикам. Наиболее оптимальным является семидневный курс.
Асимптоматическая бактериурия у больных с поражением спинного мозга не требует лечения даже в случае временной катетеризации. При возникновении клинических проявлений проводят 7-10-дневные курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия.