Склерит и эписклерит

Категория: Справочник врача
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

45-летняя женщина обратилась с жалобами на усилившуюся боль в течении одного дня, покраснение глаза, нарушения зрения. При осмотре выявлена склеральная инъекция и чрезвычайная болезненность глазного яблока. При опросе жалоб по другим органам и системам выяснено, что по утрам она отмена от скованность и отечность обеих рук. Диагностирован склерит, после дополнительного обследования выявлен ревматоидный артрит. Склерит прошел на фоне терапии пероральными НПВП, было назначено лечение ревматоидного артрита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Склерит встречается нечасто, но обычно сопровожда­ет системные заболевания, особенно аутоиммунные заболевания и инфекции.
  • У 44% пациентов со склеритом, обращающихся в специализированные лечебные учреждения, выявляются сопутствующие системные заболевания (37% ревматические, 7% инфекции), чаще всего (15%)—ревма­тоидный артрит.
  • Склерит и эписклерит являются воспалительными состояниями, вызывающими застой на глубине двух из грех сосудистых слоев (конъюнктивальное, они склеральное и склеральное сосудистое сплетение) над склерой.

Склерит у пациента с болью в глазу и выраженной болезненностью глазного яблока

Склерит у пациента с болью в глазу и выражен­ной болезненностью глазного яблока. При отсутствии лечения он может привести к потере зрения.

 Причины склерита:

  • Системные аутоиммунные заболевания (ремматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, серонегативные спондилоартропатии, рецидивирующий полихондрит, системная красная волчанка).
  • Инфекции (Pseudomonas, туберкулез, сифилис, her­pes zoster).
  • Эписклерит чаще всего идиопатический, но также мо­жет сопутствовать любому из перечисленных выше состояний.

Склерит у пациента с гранулематозом Вегене¬ра. Расширенные глубокие сосуды придают глазу лиловатую или синюшную окраску

Склерит у пациента с гранулематозом Вегенера. Расширенные глубокие сосуды придают глазу лиловатую или синюшную окраску.

Эписклерит, проявляющийся воспалением тка¬ней конъюнктивы и эписклеры и сопровождающийся застоем в кровеносных сосудах. Поражен отдельный сектор глаза, что характерно для эписклерита

Эписклерит, проявляющийся воспалением тка­ней конъюнктивы и эписклеры и сопровождающийся застоем в кровеносных сосудах. Поражен отдельный сектор глаза, что характерно для эписклерита. Под действием 2,5% фенилэфрина сосуды сузились, что помогло отдифференцировать процесс от склерита.

Склерит может быть задним или передним:
  • Задний склерит может вызывать отслойки сетчат­ки, появление субретинального экссудата, и часто сопровождается увеитом (воспалением радужки, цилиарного тела или хориоидеи).
  • Передний склерит бывает некротизирующим и ненекротизирующим; ненекротизирующий склерит бывает диффузным или узелковым. Передний склерит может вызывать потерю зрения.
  • Эписклерит часто бывает сегментарным, но также мо­жет быть диффузным, обычно доброкачественным.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

 Склерит

  • Сегментарное или диффузное воспаление склеры (темно-красного, фиолетового или синего цвета), с воспалением вышележащих эписклеры и конъ­юнктивы.
  • Сильная сверлящая боль в глазу, часто иррадиирующая в голову и шею. о Светобоязнь и ухудшение зрения.

 Эписклерит

  • Сегментарное или диффузное воспаление эпискле­ры (розового цвета) сопровождаемое инъекцией вышележащих сосудов конъюнктивы.
  • Дискомфорт, если есть, не выражен, но может быть болезненность при пальпации.
  • Зрение не нарушается.
  • Склерит и эписклерит часто можно дифференци­ровать на основании жалоб и данных физикального обследования; однако, если склерит сопровождается выраженным воспалением вышележащей эписклеры (эписклеритом), диагностика становится более сложной. Склерит необходимо дифференцировать от эписклери­та, поскольку склерит требует лечения и обследования на предмет наличия фонового общего заболевания.
  • Десятипроцентный фенилэфрин вызывает сужение расширенных сосудов эписклеры и конъюнктивы, но не действует на склеральные сосуды; при склерите это помогает выявить зону воспаления склеры, прикры­тую застойными эписклеральными сосудами.
  • При склерите и эписклерите, в отличие от ирита с инъекцией вышележащих сосудов эписклеры, часто пальпаторно выявляются зоны фокальной болезнен­ности. Их можно выявить стерильным ватным там­поном после местной анестезии.
  •  Клинические проявления склерита при различных си­стемных заболеваниях не различаются.

БИОПСИЯ

С помощью гистологического исследования можно раз­личить склерит, вызванный ревматоидными болезнями, инфекциями или саркоидозом, но чаще всего в этом нет необходимости.

  • Ревматический—местное некротизирующее грануле­матозное воспаление склеры с потерей ткани передне­го отдела склеры.
  • Инфекционный — некротизирующий склерит с ми­кроабсцессами.
  • Саркоидоз—в случае саркоидоза может быть выявле­но саркоидное гранулематозное воспаление.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Другие, кроме склерита и эписклерита, причины покрас­нения глаз:

  • Увеит или ирит — перилимбальная инъекция 360°, наиболее интенсивная у лимба; боль в глазу, фотофо­бия и ухудшение зрения.
  • Кератит или язва роговицы—диффузная гиперемия с цилиарной инъекцией, часто с суженным зрачком; Отделяемое  из глаза; боль, светобоязнь; ухудшение зрения зависит от локализации язвы.
  • Конъюнктивит— конъюнктивальная инъекция, от­деляемое из глаза, ощущение песка или дискомфорт в глазу, зрение не ухудшается (см. главу 15, конъюнк­тивит).
  • Острый приступ закрытоугольной глаукомы — отеч­ная роговица и склеральная инъекция; боль в глазу и в половине головы с той же стороны; резкое ухуд­шение зрения (см. главу 18, глаукома).

ЛЕЧЕНИЕ

  • Эписклерит часто проходит спонтанно. В 50% случа­ев краснота глаз и симптомы раздражения проходят меньше чем за неделю. Лечение местными НПВП ока­залось не более эффективным, чем применение пре­паратов искусственной слезы для уменьшения крас­ноты и симптомов раздражения.

ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРИТА

  •  Первоначально склерит лечится системными НПВС и/или местными стероидами; однако, в одном иссле­довании только у 47% пациентов отмечалось улучше­ние при применении 1% капель преднизолона по две капли каждые два часа в срок до двух недель.
  •  Пациентов, у которых первичная терапия оказалась неэффективной, направляйте к офтальмологу. Дру­гие виды терапии включают системные стероиды, сте­роиды субконъюнктивально и иммуномодуляторы.

У БОЛЬНЫХ СКЛЕРИТОМ ИЩИТЕ ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАВШИЕ СКЛЕРИТ.

  • Расспросите о жалобах и осмотрите на наличие симп­томов ревматоидного артрита, гранулематоза Вегене­ра (симптомы поражения дыхательной системы или почек), рецидивирующего полихондрита (явления васкулита вокруг хрящей ушей или носа, или трахеи) и серонегативных спондилоартропатий (воспали­тельная боль в спине, артрит и признаки воспаления кишечника).
  • Опросите и обследуйте пациента на наличие симпто­мов и факторов риска инфекции, включая травму гла­за, недавнюю операцию на глазу, рецидивирующие herpes simplex или varicella zoster, или факторы риска туберкулеза.
  • Опросите и обследуйте пациента на наличие в ана­мнезе подагры или симптомов саркоидоза.
  • В зависимости от клинической картины, используйте дополнительные методы исследования: о Рентгенографию органов грудной клетки (грануле- матоз Вегенера, туберкулез, саркоидоз). о Анализы на ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела, серологические реакции на сифилис, анализ на антинейтрофильные цитоплазматиче­ские антитела (кАНЦА на гранулематоз Вегенера), о Другие анализы в зависимости от клинической си­туации (например, реакция Манту на туберкулез, анализ на HLA-B27 на серонегативные спондило- артропатии, такие, как анкилозирующий спонди­лит, анализ на мочевую кислоту).
  • У курящих пациентов выздоровление при склерите и эписклерите может наступать позже. В одном ретро­спективном исследовании продемонстрировано, что при применении любых препаратов вероятность задержки наступления эффекта терапии до четырех недель и доль­ше у курящих пациентов была повышена в 5,4 раза (95% ДИ 1,9—15,5).

РЕКОМЕНДАЦИИ

  •  Убедите пациента с эписклеритом, что чаще всего ото заболевание протекает доброкачественно, и пореко­мендуйте при дискомфорте принимать пероральные НПВП.
  •  Информируйте пациентов со склеритом о связи этого заболевания с системными расстройствами и о необ­ходимости дальнейшего обследования.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Рекомендуйте пациентам с эписклеритом повторно явиться на прием при усилении болей в глазу, ухуд­шении зрения или при отсутствии эффекта проводи­мого лечения в течение недели.
  • Рекомендуйте пациентам со склеритом пройти об­следование на наличие фонового системного забо­левания. Если же таковое не бы направьте пациента на повтори как ежегодно у 4% пациентов с иритом развиваются системные заболевания.
Поделитесь ссылкой:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить