Поиск
Мочеполовые заболевания
Причины
Грибковые поражения, особенно Candida ablicans (причина 20—25% случаев)
- Нормальное pH во влагалище (4,0—4,5).
- Исследование во влажной среде вагинального содержимого с КОН или окраской по Граму может не дать результата в 15% случаев.
- Могут быть обнаружены в вагинальном мазке.
- Наиболее чувствительный посев в средах Nickerson или Sabouraund; необходим для точной идентификации.
- Сексуальная трансмиссия имеет второстепенное значение.
- Могут быть предрасполагающие состояния, особенно неконтролируемый сахарный диабет, употребление антибиотиков, выутриматочных вагинальных губок.
Trichomonas vaginalis
- Исследование во влажной среде свежеотделяемого из влагалища. Чувствительность 50—70% по сравнению с посевом; необходимо 104 организмов/мл; специфичность почти 100%. Наиболее чувствительна прямая РИФ, но трудна в исполнении.
- Случайно могут быть обнаружены при рутинном анализе мочи.
- Случайно могут быть обнаружены в рутинном мазке. Ч/С = 70%/- 95%, ПЦПР = 75%, ПЦОР Ц 38%. Микроорганизмы часто не идентифицируются, но могут быть ассоциированы с характерными цитологическими изменениями при загрязнении. Не рекомендуется скрининг.
- У качественного иммунохроматографического комплекта Ч/С 199% /98%.
- Посев культуры является золотым стандартом; результаты в течение 3—7 дней.
- ПЦР мочи имеет высокую чувствительность и может применяться для скрининга у мужчин.
- ДНК-тест (комплект) обеспечивают высокий достоверный результат.
Спринцевание в течение 24 часов уменьшает чувствительность теста. Не применять тест в первые дни менструального цикла
- Могут случайно выявиться в материале из мужской уретры при неспецифическом уретрите. Обнаруживают у 40% сексуальных партнеров больных женщин. Простатическая жидкость обычно содержит несколько микроорганизмов.
- ПЯЛ выше нормы.
- pH повышен.
Серологические тесты не используют.
Бактериальный вагиноз
Результат полимикробного взаимодействия анаэробных и аэробных микроорганизмов, включая G. vaginalis и/или Mobiluncus curtisii, конкомитантное снижение лактобактерий.
Диагноз основывается на выявлении трех и более признаков:
- вагинальное pH >4,5 (определение pH по индикаторной бумаге) в > 80% случаев (выявляется у 1/3 здоровых женщин);
- Во влажной среде из влагалищного отделяемого определяются закругленные палочки и «ключевые» клетки (> 20% вагинальных клеток плоского эпителия, покрытых мелкими коккобакте- риями) в 90% случаев.
- Посев на G. vaginalis на шоколадный агар (агар с гретой кровью) положителен в 95% клинических случаев, но не рекомендован как диагностический тест или тест на эффективность терапии, поскольку G. vaginalis наличествует у 40-50% женщин, не имеющих симптомов инфекции.
- ДНК-тест всегда подтверждает результат.
- Мазок по Граму или мазок по Папаниколау также может предполагать данный диагноз: грам-отрицательные закругленные палочки, уменьшение количества грамположительных палочек или даже их отсутствие, напоминающих лактобактерии.
- Гомогенное вязкое отделяемое: если смешать с 10% -ным КОН на стекле, то возникнет рыбный запах; ПЦПР этого показателя = 70%.
Локальные причины наиболее часты (эндокринные, недостаточная гигиена, острицы, чесотка, инородное тело, раздражающие вещества, в том числе мыло, парфюм, спермициды, а также реакция гиперчувствительности, например, антимикробные кремы, латексные презервативы).
Атрофический вагинит
Повышение pH (5,0-7,0).
В мазке увеличенное количество ПЯЛ
Смешанные неспецифичные грамотрицательные палочки с уменьшенным количеством лактобак терий.
Вагинальная цитология указывает на атрофические изменения.
Десквамативный воспалительный вагинит
Гнойное отделяемое. Повышенная pH. При окраске по Граму отсутствуют грамположительные палочки, они замещены грамположитель- ными кокками.
Значительное количество слущенных вагинальных клеток и увеличение численности парабазаль- ных клеток.
Другие микроорганизмы
Neisseria gonorrhea.
Хламидии.
Стрептококк группы А вагинальный.
Staphylococcus aureus с развитием токсического шокового синдрома.
Идиопатический, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией.
Другие причины
Коллагеновые сосудистые заболевания, синдром Бехчета, пузырчатка, лишай.
Возможна совокупность нескольких причин, каждую из которых следует обязательно определять.
По срокам менструаций, если нет другой спецификации.
Количество эритроцитов увеличено на 20%, но объем плазмы повышен примерно на 40%, что приводит к снижению эритроцитов, гемоглобина и гематокрита примерно на 15%.
Лейкоциты увеличены на 66%.
Количество тромбоцитов уменьшено в среднем на 20%.
СОЭ значительно выше нормы во время беременности, что делает показатель полезным во время беременности.
Респираторный алкалоз с почечной компенсацией.
Осмоляльность сыворотки — 10 мОсм/кг — снижена во время первого триместра беременности. Повышен уровень клубочковой фильтрации на 30-50%, начиная с раннего периода примерно до 20 недель после родов. Почечный плазмоток повышен от 25% до 50% до середины беременности.
Клиренс креатинина.
АМК и креатинин снижены до 25%, особенно в первой половине беременности, амл щ и креатинин — 1,2 мг/дл считают отчетливо увеличенными во время беременности, х I небеременных это норма. Безопасны АМК > 13 мг/дл и креатинин > ММ
Мочевая кислота в сыворотке ниже нормы на 35% во время первого триместра.
Нет изменений в показателях сывороточных натрия (норма около 135 мэкв/л), калия, хлоридов, фосфора, амилазы, ACT, АЛТ, ЛДГ, ИЦД, кислой фосфатазы, а-гидроксибутиратдегидрогеназа (а-ГБДГ).
Объем мочи не превышает нормы.
Глюкоза крови натощак снижена до 5—10 мг/дл к концу первого триместра. Глюкозурия наблюдается в 50% случаев вследствие нарушения канальцевой реабсорбции. Лактозурию не следует смешивать с глюкозой в моче.
Протеинурия (200—300 мг/сутки) обычно выявляется в 20% случаев; усиливается при предшествовавшем заболевании клубочков.
Сывороточные альдостерон, ангиотензин I и II, ренин повышены, хотя здоровые женщины резистентны.
Иногда могут быть положительны холодовые агглютинины и осмотическая ригидность повышена.
Сывороточное железо ниже нормы на 40% у пациенток, не получающих терапию железом.
Сывороточный трансферрин повышен на 40% и процент сатурации 70%.
Сывороточный общий белок снижен — 1 г/дл во время первого триместра; остается на этом уровне.
Сывороточный альбумин снижается — 0,5 г/дл в течение первого триместра; уменьшается — 0,75 г/дл к возвращению месячных по семестрам.
Сывороточный а 1-глобулин повышен — 0,1 г/дл.
Сывороточный а2-глобулин повышен — 0,1 г/дл.
Сывороточный b-глобулин повышен — 0,3 г/дл.
Сывороточный церулоплазмин повышен — 70%.
Сывороточный холестерин повышен от 30% до 50%.
Сывороточные триглицериды повышены от 100% до 200%.
Сывороточные фосфолипиды повышены от 40% до 60.
Сывороточная креатинкиназа (КК) снижена на 15% около 20 недель; повышается с началом родов, достигая пика к 24 часам после родов, затем постепенно возвращается в норму. КК-МВ определяется с началом родов примерно у 75% пациенток с пиком через 24 часа после родов, затем возвращается в норму. Сывороточные ЛДГ и ACT остаются ниже нормы.
Сывороточная 1ДФ увеличивается (200—300%), прогрессируя в течение последнего триместра нормальной беременности, что является результатом увеличения термостабильного изоэнзима из плаценты.
Сывороточная ЛАП может быть умеренно повышена в течение всей беременности.
Сывороточная липаза ниже нормы на 50%.
Сывороточная псевдохолинэстераза снижена на 30%.
Сывороточный кальций снижен на 10%.
Сывороточный магний снижен на 10%.
Сывороточный витамин В12 снижен на 20%.
Сывороточные фолаты снижены на 50% или более. Частично перекрывает сниженные или нормальные значения и делает этот тест непригодным для диагностики мегалобластической анемии беременных.
Сывороточный захват ТЗ снижен и Т4 увеличен. В норме Т7 (ТЗ х Т4). ТСГ повышен.
Сывороточный прогестерон повышен.
Порфирины в моче могут быть повышены.
Гонадотропины (ЧХГ) в моче повышены (см. тесты при беременности).
Эстрогены в моче повышены от 6 месяцев до появления менструации.
17-кетостероиды в моче повышаются до верхней границы нормальных значений во время месячных.
Человеческий хорионический гонадотропин
Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Гликопротеин, первоначально секретируемый трофобластическими клетками плодного яйца, в последующем — плацентой. Предотвращает дегенерацию желтого тела. Количество продуцированного ЧХГ коррелирует с количеством трофобластической ткани.
Кровь: чувствительность < 10 мМЕ/мл; положителен у 95% пациенток. Норма для небеременных < 3 мМЕ/мл; sg 50 мМЕ/мл в первую неделю после зачатия. При нормальной беременности определяется в первые 6—18 дней после овуляции; удваивается каждые 2 дня в первые несколько недель первого триместра с пиком значений к 10-й неделе (примерно 100000 мМЕ/мл). Затем медленно снижается до постоянного уровня (10000 мМЕ/мл) за 17 недель до беременности.
Более медленное повышение (меньшее удвоение титра за 2 дня или увеличение < 66%) предполагает эктопическую беременность или спонтанный аборт.
Значительно превышающие норму значения могут указывать на многоплодную беременность, пузырный занос или наличие ЧХГ секретирующей опухоли.
Моча: тест положителен в течение 4 дней после предполагаемой даты менструации (примерно 9 дней после имплантации); на 10—14-й день надежность теста составляет 95%. Пик значений ЧХГ на 60—70-й день, затем уровень прогрессивно снижается
Качественный тест мочи на беременность: тест может подтвердить беременность за 30 минут. На 24-26-й день после последней менструации ЧХГ в моче обычно > 200 мМЕ/мл, тест мочи положителен (чувствительность щ 20-25 мМЕ/мл).
Количественный тест мочи: определяется пузырный занос или ЧХГ-секретируемая опухоль; тест отрицателен Я 1 раза в 60% случаев, причем всегда отрицателен в > 20% случаев, и тогда используют более чувствительные методы. Количественные титры следует применять для диагноза и последующего клинического наблюдения за пациентками с данной патологией. Предпочтение отдают сывороточному тесту.
Содержание ЧХГ в моче приблизительно равно половине содержания в сыворотке.
Причины ложно-положительных тестов, моча
Лекарства (например, хлорпромазин, фенотиазины, прометазин, метадон).
Бактериальное загрязнение.
Наличие белка или крови в моче.
Причины ложно-отрицательных тестов, моча
Лекарства (например, прометазин, DAP-тест).
Разведение мочи.
Остатки плода после выкидыша.
Синдром наличия мертвого плода.
Домашняя беременность и РОС-тесты, которые не измеряют гипергликозилированного ЧХГ.
Влияющие факторы, моча
Ложно-отрицательные результаты тестов: при разведении мочи или в случае задержки остатков плода после выкидыша, синдром мертвого плода, эктопическая беременность. Ложно-положительные результаты:
- гетерофильные антитела — примерно 1 из 3300 женщин может иметь положительный показатель ЧХГ j 900 мМЕ/мл;
- бактериальное загрязнение или наличие в моче белка, крови, у получающих терапию метадоном;
- курящие марихуану;
- после удаления яичка (вторично к уменьшению продукции тестостерона).
Щелочная фосфатаза лейкоцитов также используется в качестве теста на беременность.
Пренатальный скрининг
Prenatal Screening
При первом обращении по поводу беременности назначают обследование:
полный анализ крови (ПАК), группа крови, резус-фактор, наличие антител, тест на краснуху.
Тесты на наличие заболеваний, передаваемых половым путем:
- RPR-тест на сифилис;
- HBsAg-тест на HBV;
- РАР-мазок, если его не выполняли в предшествовавший год;
- ВИЧ-тест следует предложить;
- у женщин группы высокого риска тест на Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HbsAg; повторяют при сроке 28 недель.
В 15—22 недели: трехмерный или четырехмерный скрининг и сонография для исключения общих заболеваний.
Дополнительный скрининг на стрептококк группы В в 36 недель беременности.
Эмболия амниотической жидкостью
В ткани легких после смерти обнаруживаются:
- морфологическая идентификация продуктов жизнедеятельности плода (например, жир из сыровидной смазки тела младенца, муцин, происходящий из мекония);
- иммуногистохимическая идентификация фетального изоантигена АЗО и типа муцина гликопротеина, происходящего из мекония и амниотической жидкости.
- Коагулопатия потребления.
Фибронектин фетальный
Fibronectin, Fetal
Секретируется хорионическими трофобластами в период беременности.
Применение
Указывает на дородовой/родовой риск (> 50 нг/мл), например, является маркером разрыва децидуальной оболочки.
Интерпретация результатов
В норме отсутствует в цервиковагинальной жидкости после 20 недель и присутствует в ранние сроки беременности, в течение 1-2 недель от начала родов до появления менструаций.
У пациенток с высоким фактором риска Ч/С = 70% /75%.
Гормоны
Hormones
Материнский сывороточный неконъюгированный эстриол
Материнский неконъюгированный эстриол мочи
Применение
Отражает плацентарную и фетальную надпочечниковую кортикальную функцию и фетальную печеночную функцию. Мониторинг обычно начинают в 34 недели беременности, но можно в 28 недель при высоком риске, например, выраженной материнской гипертензии, внутриматочной задержке развития.
Интерпретация результатов
Надежная оценка требует серийных (а не единичных!) исследований (по крайней мере 2 х /недель для определения резкого падения. 50% -ное снижение нормы в целом считается значительным, но возможно изменение из-за различной почечной функции матери.
Уровень эстриола в суточной моче в норме отражает прогрессирующее увеличение во время беременности. Возможны колебания значений в пределах 25% ото дня ко дню в зависимости от индивидуальных особенностей. Необходимы 2 образца для анализа.
12 мг/сутки — плод здоровый.
4-12 мг/сутки или снижение > 50% — плод нездоровый.
< 4 мг/сутки — указание на смерть плода или значительную угрозу его жизни.
Снижение
Плод
внутриматочная смерть;
нарушение развития, в том числе анэнцефалия, адреналовая гипоплазия.
Плацента
дефицит сульфатазы;
инфаркты;
дисфункция плаценты;
пузырный занос.
Мать
оральный прием антибиотиков;
заболевания почек;
заболевания печени;
прием кортикостероидов (значения могут быть 50% от нормы);
неполный сбор мочи.
Лабораторные данные
присутствие манделамина в моче (предотвращает расщепление бактерий и реабсобрцию эстрола).
Прогестерон в плазме и прегнандиол в моче (его основной метаболит)
Прогрессивно повышается во время беременности.
Отражает только адекватную плацентарную функцию, но не состояние плода.
Abortion
Угрожающий
При угрожающем аборте в первые 20 недель беременности прогрессивно повышается сывороточная диаминоксидаза, что обычно ассоциируется с продолжающейся беременностью.
Септический
Причины
Смешанная аэробная и анаэробная грамотрицательная и грамположительная флора.
Е. coli.
Bacteroides fragilis.
Enterococcus.
b-hemolytic streptococcus.
Clostridium perfringens и С. tetani.
Лабораторные сведения о заболеваниях: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, перитонит, септический тромбофлебит, септицемия.
Лабораторные данные об осложнениях или предрасполагающих заболеваниях:
- почечная недостаточность;
- ДВС;
- септический шок.
Амниотическая инфекция
Anmiotic Infection
Причины
Бактериальная инфекция (врожденная пневмония или хориоамнионит, 2/3 грамположительны). Чаще встречаются Gardnerella vaginalis, Candida albicans, стрептококк группы В, дифтероиды, генитальные микоплазмы, анаэробные бактерии. Наиболее опасны E.coli и стрептококк группы В. 22% интраамниотической инфекции вызывают 2/3 материнской или неонатальной бактериемии.
Вирусная инфекция (например, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса).
Бактериальная инфекция
Уровень глюкозы в амниотической жидкости ^ 5 мг/дл имеет ПЦПР 90%; но 10 мг/дл имеет ПЦПР 52%; > 20 мг/дл в 98% случаев предсказывает отрицательный посев. Уровень 6—20 мг/дл не может быть полезным в исключении инфекции.
Мазок с окрашиванием по Граму высокоспецифичный, чувствительность только 50-79%.
Лейкоциты могут быть повышены; > 50 лейкоцитов/мкл — указание на клиническую инфекцию.
Посев амниотической жидкости может выявить причинные бактерии.
Могут быть выявлены материнские ПЯЛ и сдвиг влево.
Повышение в материнской сыворотке С-реактивного белка может за 12 часов предшествовать клиническим проявлениям.
Присутствие в амниотической жидкости уксусной, пропионовой, бутировой или янтарной кислот (определяются газово-жидкостной хроматографией), продуцируемых бактериями, имеет > 94% чувствительности и специфичности на инфекцию.
Серологические исследования на вирусы.
Диагноз устанавливают гистологическим исследованием фетальных мембран.