Мочеполовые заболевания

Острый

Характеризуется типичной клинической триадой, включающей лихорадку, сыпь, эозинофилию, при острой почечной недостаточности.

Причины

Прием лекарств, вызывающих патологию, в 45% случаев:

особенно антибиотики, диуретики, НПВС, антиконвульсанты, препараты смешанной группы (в том числе аллопурино л, наркотики).

Постинфекционные:

особенно группа А (J-гемолитического стрептококка, дифтерия, бруцеллез, лептоспироз, инфекци­онный мононуклеоз, токсоплазмоз, лихорадка Скалистых гор, корь.

Метаболические (например, кальций, оксалат, мочевая кислота).

Инфильтративные состояния (например, саркоидоз, синдром Шегрена, лимфома, лейкемия). Идиопатические.

Кровь

•  Эозинофилия (у 60-100% пациентов) с увеличением в крови IgE.
•  Повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилез и нейтрофильные лейкоциты с ядром в форме под­ковы.
•  Анемия с уровнем гемоглобина < 6,5 г/дл, без признаков гемолиза или дефицита железа; отрица­тельная непрямая проба Кумбса; показатели костного мозга в норме. Анемия ликвидируется по мере восстановления функции почек.
•  Повышение СОЭ.
•  IgG в сыворотке обычно повышен, значения комплемента сыворотки в норме.
•  Разная степень почечной недостаточности с увеличением АМК и креатинина, гипонатриемия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, снижение уровня сывороточного альбумина.

Моча

•  Олигурия может наличествовать или отсутствовать.
•  Изменения в моче близки к таковым при остром канальцевом некрозе.
•  Микроскопическая гематурия.    
•  Протеинурия обычно малой или средней тяжести, < 1,0 г/м2/сутки в отсутствие нефротического синдрома.
•  Стерильная пиурия минимальна или отсутствует.
•  Наличие цилиндров не характерно.
•  Низкая осмоляльность и низкая плотность мочи.
•  Может наблюдаться глюкозурия без гипергликемии и сниженный триптофан.

•  Щелочная моча при пиурии и бактериурии предполагает инфекцию, вызванную бактериями, расщепляющими мочевину (например, Proteus, реже Pseudomonas или Klebsiella), предположи­тельно камнеобразующими.

Бактерии исчезают из мочи в течение 48 часов антибактериальной терапии; присутствие дольше го­ворит о необходимости иной антибактериальной терапии или требует иного объяснения. Асимптомная бактериурия возникает у < 15% беременных. Стандартный анализ мочи выполняют во время первого пренатального посещения, так как у 20-40% нелеченных женщин с положи­тельным посевом развивается острый пиелонефрит во время беременности (и только у 1% жен­щин с отрицательным посевом мочи).

Персистирование или возврат инфекции могут быть вызваны конкрементами или обструкцией. Численность > 105/мл колоний одного микроорганизма при посеве мочи, полученной из средней струи, указывает на значительную бактериурию.

Бактериурия может наличествовать:

•  у беременные < 15%;
•  при сахарном диабете в 15% случаев;
•  у 20% пациентов с цистоцеле;
•  в 50% случаев дизурии;
•  у 70% пациентов с простатической обструкцией;
•  при катетеризации у < 5% пациентов;
•  у 95% больных (не получающих лечение) с дренирующим катетером > 4 дней;
•  также следует обследовать всех пожилых пациентов с нарушенным ментальным статусом и де­тей с задержкой развития, постоянной лихорадкой или в состоянии летаргии;
•  бактериурия в сочетании с положительным результатом мочи, полученным на тест-полосках, при надлобковой аспирации, цистоскопии, нефростомии, из почечного трансплантата, предпо­лагает наличие инфекции, но бактериурия в сочетании с отрицательным результатом на тест- полосках предполагает колонизацию бактерий.
•  При остром пиелонефрите в двух последовательно сделанных подсчетах численность бактерий 1 Ю0000/мл в отсутствие или при наличии симптомов инфицирования верхних мочевыводящих путей (боль в боковых отделах живота, лихорадка, напряжение мышц в костовертебральном углу, дрожь, тошнота, рвота, лейкоцитоз).
•  Острый уретральный синдром (ОУС) и острый цистит характеризуются наличием I 100 микро­организмов/мл и симптомами инфекции в нижних отделах мочевыводящих путей (дизурия, частые, требующие лечения боли над лобком). Тест-полоски на наличие лейкоцитарной эстеразы в моче дают 8-10 WBC/HPF. Пиурия обнаруживается редко, до численности бактерий 1 Ю ООО/мл.
•  Катетеризация < 30 дней или периодически проводимая: критерий для бактериурии при g 100 микроорганизмов/мл; в течение нескольких дней у 95% пациентов численность достигает 100000 микроорганизмов/мл; обычно микрофлора разнообразна.
•  Катетеризация > 30 дней: смешанная инфекция > 100000 микроорганизмов/мл в 75% случаев; микроорганизмы изменяются с появлением новых примерно каждые 2 недели.

Снижение уровня глюкозы в моче (< 2 мг/дл) в правильно собранной утренней порции (после 22 ча­сов пациент не принимает ни пищи, ни жидкости, не мочится ночью) показывает хорошую кор­реляцию с подсчетом колоний.

Положительный тест на антетелами покрытые бактерии мочи (тест с использованием конъюгиро­ванного флуоресцеином античеловеческого глобулина) — показатель бактериурии почечного происхождения и в 81% случаев прогнозирует инфекцию верхних отделов мочевыводящих пу­тей; отрицателен при бактериях из нижних отделов мочевыводящих путей. Ложно-поло­жительные результаты могут быть получены при тяжелой протеинурии, простатите, загрязне­нии вагинальными или ректальными бактериями. Ложно-отрицательные результаты могут быть получены на ранних стадиях инфекции. Тест не рекомендуется детям и взрослым с нейрогенным мочевым пузырем. Тест не годится для рутинных исследований.

Альбуминурия обычно дает < 2 г/сутки (< 2 + подсчитанное количество), и это помогает диффе­ренцировать пиелонефрит с гломерулярными болезнями, при которых альбуминурия обычно

 2 г/сутки; может не определяться, если моча сильно разведена с фиксированной плотностью.

Р2-микроглобулин повышен в суточной моче при пиелонефрите (результат канальцевых поврежде­ний), но не при цистите.

Уровень ЛДГ-4 и ЛДГ-5 повышен в моче при повреждении почечного мозгового слоя (пиелонефрит); применяется реже, чем р2-микроглобулин, в диагностике повреждения всех отделов мочевыво­дящих путей.

Гиперхлоремический ацидоз (вследствие нарушения почечной экскреции кислот и реабсорбции би­карбонатов) наблюдается при хроническом пиелонефрите чаще, чем при гломерулонефрите.

Сниженная концентрационная способность развивается относительно рано при хронической по­чечной инфекции, но не при инфекции мочевого пузыря. Постоянно разведенная моча (низкая специфическая плотность или осмолярность) предполагает скорее инфекцию в почке, чем в мо­чевом пузыре, если пациент не получал водной нагрузки. Нечувствительный и неспецифичный тест по причине перекрывающих значений, хотя более выражен при билатеральной инфекции, чем при одностороннем поражении почек; концентрационная способность возрастает по мере излечения.

Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижаются параллельно, причем пропорционально степени прогрессирования почечного заболевания. При сравнении функций правой и левой по­чек диспаритет выражен сильнее при пиелонефрите, чем при диффузном почечном заболевании (например, нефросклерозе, гломерулонефрите).

Вариабельность показателей почечной недостаточности (например, вследствие возвратной инфек­ции, дегидратации) с явным улучшением состояния более характерна для пиелонефрита, чем для других почечных заболеваний.

Снижение суточного клиренса креатинина происходит до повышения уровня АМК и креатинина крови.

Лабораторные данные указывают на ассоциированные заболевания, например, сахарный диабет, обструкцию мочевыводящих путей (конкременты, опухоли и др.), дисфункцию нейрогенного мочевого пузыря.

Инфекция мочевыводящих путей у детей до годовалого возраста ассоциируется с аномалией моче­полового тракта: в 55% случаев у мальчиков и в 35% случаев у девочек.

Лабораторные данные указывают на последствия заболеваний (например, папиллярный некроз, бактериемия).

Пациенту после курса лечения периодически, по крайней мере 2 года подряд, назначают стандарт­ные иссле ованиямочи и подсчет численности колоний микроорганизмов, что вызвано высокой вероятностью возврата асимптомной бактериурии.     

Причины

Обструкция мочевыделения с восходящей инфекцией.

Гематогенная (встречается редко).

Везико-уретральный рефлюкс.

 Тесты на бактериурию и пиурию

При хроническом пиелонефрите бактериурия и пиурия обычно отсутствуют.

Применение

Диагностика инфицирования мочевыводящих путей и определение чувствительности к антибиоти­кам против инфекции.

Влияющие факторы

Если проба мочи хранится при комнатной температуре, то количество бактерий удваивается каж­дые 30-45 минут.

Ложно-малое количество колоний может быть следствием избыточного мочевыделения, низкой плотности мочи, малой pH мочи, приема антибактериальных препаратов или неадекватной тех­нологии посева (например, бациллы туберкулеза, Mycoplasma, Chlamydia trachomatis, анаэро­бы).

Высокие дозы витамина С могут приводить к ложно-отрицательным результатам тест-полосок на нитриты.

Наличие Trichomonas провоцирует положительную реакцию на лейкоцитарную эстеразу.

Интерпретация результатов

Чувствительность тест-полосок на пиурию для определения лейкоцитов составляет 100% для > 50 WBCs/HPF, 90% — для 21-50 лейкоцитов, 60% — для 12-20 лейкоцитов, 44% — для 6—12 лейкоцитов. Для определения бактерий чувствительность 73% — это чувствительность для «большого» числа, 46% — для «умеренного» количества

•  Комбинация положительного результата на эстеразной и нитратной полосках — достаточно до­стоверный индикатор подсчета колоний при идентифицировании бактериурии.
•  Первое исследование мочи с помощью тест-полосок эффективно для определения у мужчин асим- птоматического уретрита {Chlamydia, Neisseria).
• Лейкоцитарная эстераза нейтрофильных гранул (интактных или дегенерировавших); не опреде­ляет лимфоциты; имеет отрицательное прогностическое значение > 90% или положительное 50% для бактериальной инфекции. Ложно-отрицательная реакция может быть следствием глю- козурии, больших доз витамина С и некоторых лекарств. Ложно-положительная реакция может быть вызвана контаминацией, наличием дренирующего катетера, инородных тел, неоплазмы, аппендицита и др.
•  Тесты с окраской (снижение уровня превращения пищевых нитратов в нитриты под влиянием бактерий, тетразолиума) не выявляют инфекцию в 10-50% случаев. Ложно-негативные резуль­таты могут быть следствием присутствия значимых бактерий, не уменьшающих окраску, типа грамположительных (например, колиформы определяются чаще, чем энтерококки; бактерии да­ют большую вариабельность степени окраски), или моча не находилась в мочевом пузыре > 4 ча­сов, или после приема больших доз витамина С. Ложно-положительная реакция может быть ре­зультатом контаминации и артефактов (например, присутствие аморфных уратов и фосфатов).

Прямое микроскопическое исследование нецентрифугированной мочи или неокрашенной/окра- шенной по Граму позволяет обнаружить 1 ПЯЛ или 1 организм/HPF с Ч/С 85%/60% на бакте­риурию. При этом >10% результатов ложно-положительны.

•  В нецентрифугированной моче определяется 1 микроорганизм/масляно-иммерсионное поле (по­рог определения при микроскопии), что коррелирует с > 10000 колоний/мл.
• Лихорадка присутствует более чем у 50% пациентов с хронической инфекцией мочевыводящих путей, и при асимптомной бактериурии может не обнаруживаться значительное количество лей­коцитов при микроскопическом исследовании мочи; тем не менее пиурия ассоциируется с бакте- риурией почти в 90% случаев.
•  Выявление одновременно бактерий и лейкоцитов имеет более высокое прогностическое значе­ние, чем наличие одного из показателей.
•  Большое число слущенных эпителиальных клеток указывает, что исследуемый материал содер­жит бактерий из влагалища или промежности больше, чем из мочевых путей.
•  Высокое значение соотношения лейкоциты/эпителиальные клетки предполагает инфекцию.
•  Бактериурия и пиурия часто перемежаются; при пиелонефрите на хронической атрофической стадии они нередко отсутствуют. При остром пиелонефрите почти всегда наличествуют бактери­урия и пиурия; в течение первых нескольких дней возможны гематурия и протеинурия.
•  Наличие лейкоцитарных цилиндров также предполагает пиелонефрит. Можно также обнару­жить пышные клетки. Подсчет колоний производят с соблюдением следующих условий: мочу на анализ берут из средней порции струи после дезинфекции и из первой утренней порции в сте­рильный контейнер, образец хранят в холодильнике до момента подсчета колоний, вначале об­рабатывают периуретральную область мылом. Транспортные пробирки обладают ингибирующим свойством, поэтому именно их следует использовать. Надлобковая аспирация стернальной иглой — наиболее надежная техника забора мочи. Наличие любых микроорганизмов в культуре является доказательством инфицирования мочевыводящих путей (чувствительность 97%); у де­тей это единственно приемлемый способ забора мочи, так как исследование мочи из специальных мешков дает большое количество ложно-положительных результатов; по сравнению с уретраль­ной катетеризацией у взрослых данный способ является самым аккуратным, простым и наиме­нее травматичным.
•  Численность > 100000 бактерий/мл указывает на активную инфекцию (чувствительность >85%).
•  Численность < 10000/мл без лечения исключает бактериурию, но наличие патогенных микро­организмов может быть значимо.
•  Численность от 10 000 до 100 000/мл требует повтора анализа.
•  Численность < 100000/мл с клиническими симптомами в пользу острого пиелонефрита и отсут­ствием доказательных объяснений такого количества приемом антибиотиков предполагает об­струкцию мочевыводящих путей или перинефральный абсцесс.
• Посев мочи требуется для идентификации микроорганизма и определения чувствительности к ан­тибиотикам, если скрининговые тесты положительны. Эти антибиотикограммы полезны для идентификации микроорганизмов при рецидивирующей инфекции
•  Бели выявлен рост обычных грамположительных сапрофитов, то посев повторяют; часто повтор­ный посев отрицателен.
•  Положительный единственный посев или наличие предшествовавших микроорганизмов следует считать положительным результатом у пациентов с симптомами заболевания (95% надежности), нет необходимости в повторном посеве.
•  3 или более образцов без четких данных (например, > 80% роста) всегда указывают на загрязне­ние мочи, и посев следует повторить, но после инструментального обследования или при хрони­ческой инфекции возможно выявление истинной смешанной инфекции.
• Наличие Pseudomonas или Proteus может указывать на анатомические особеннности пациента. Если присутствуют другие микроорганизмы, а не Е. coli, то у пациента, по-видимому, присут­ствует хронический пиелонефрит, даже если это первый клинический эпизод инфекции.
•  Другие часто встречаемые грамотрицательные бактерии: Proteus и Providencia. Грамположи­тельные микроорганизмы (особенно энтерококки и коагулазонегативные стафилококки) — при­чина инфекции у 20% мужчин и мальчиков, но S. saprophyticus выделяется редко. Gardnerella vaginalis выявляется у < 3% мужчин с бактериурией.
•  Если Candida выделяется изолированно, то исключают загрязнение образца, нарушение пита­ния, сахарный диабет, злокачественный процесс, папиллярный некроз, влияние дренирующего катетера, антибиотиков широкого спектра действия, иммуносупрессивной химитерапии.
•  «Стерильная» (например, отсутствие пиогенной инфекции) пиурия (> 10 WBCs/HPF в центри­фугированной моче) и отсутствие бактерий (< 1 бактерии в нескольких полях иммерсионно­масляной микроскопии или 20-40 бактерий/HPF в центрифугированном остатке) вызывают со­мнение в диагнозе не леченной бактериальной инфекции мочевыводящих путей; могут возникать при туберкулезе, воспалении химического или механического характера (например, конкремен­ты, инструментальное обследование), при раннем остром гломерулонефрите до появления гема­турии или протеинурии, при поликистозном почечном заболевании, папиллярном некрозе, хро­ническом простатите, интерстициальном цистите, отторжений трансплантата, саркоидозе, неоплазме урогенитального тракта, мочекислой и гиперкальциемической нефропатии, отравле­нии литием и тяжелыми металлами, выраженной дегидратации, гиперхлоремическом почечном ацидозе, генитальном герпесе, небактериальном гастроэнтерите и инфекции респираторного тракта, а также после перорального приема вакцины против полиомиелита; могут сохраняться несколько месяцев после трансуретральной простатэктомии.
•  Если посев мочи стойко отрицательный при наличии симптомов пиелонефрита, назначают специфическое обследование на туберкулезную палочку.

Абсцесс

Abscess

Перинефральный

Лабораторные данные указывают на предшествовавшее или первичное заболевание

•  Гематогенно из дистального источника, обычно при стафилококковой инфекции, случайно — стрептококковой.
•  Прямое распространение из инфицированной почки (например, пиелонефрит, пионефроз) по причине грамотрицательной флоры или, возможно, туберкулезной палочки.
•  Инфицированная околопочечная гематома (как результат травмы, опухоли, узелкового периар- териита), вызванная различными возбудителями.
•  Изменения в моче вследствие предшествовавших заболеваний.
•  Моча может быть в норме или стерильной. Назначают кислотоупорный мазок и посев на туберку­лезную палочку.

Увеличение численности лейкоцитов и возможное повышение СОЭ.

Посев крови может дать положительный результат.

Почечный

Моча:

•  следы альбумина;
• небольшое количество эритроцитов (в начале заболевания возможна гематурия);
•  отсутствие лейкоцитов.

Большое количество микроорганизмов в окрашенном осадке, если абсцесс сообщается с ча­шечками.

Увеличение уровня лейкоцитов (может быть > 30000/мкл).

Лабораторные данные указывают на предшествовавшее заболевание (например, обструкция, кон­кременты, диабет).

Почечный туберкулез

Tuberculosis (ТВ), Renal

•  Следует исключить при необъяснимой альбуминурии, пиурии, микрогематурии с отрицатель­ным посевом на пиогенные бактерии, и особенно при туберкулезе других органов.
•  Посев мочи на туберкулез и исследование методами молекулярного уровня.