Поиск
Аутоимунные и смешанные заболевания
Саркоидоз
Sarcoidosis
Мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии с образованием неказеоз- ных гранулем.
- Диагностика основывается на биопсии тканей, выявляющей неказеозные гранулемы в нескольких местах, Специфическая причина образования которых исключена (например, грибковая, инфекция, вызванная кислотоустойчивыми палочками или бериллиоз), в сочетании с клинической картиной. Тест Квейма может быть использован в случае биопсии других тканей
- Пункционная биопсия печени дает гранулемы в < 75% случаев даже в отсутствие нарушения функций печени.
- Биопсия лимфатических узлов, вероятно, будет положительной, если лимфатические узлы увеличены.
- Биопсия мышц, вероятно, будет положительной, если наличествуют артрапгия или мышечная боль.
- Биоптаты кожи и легких (взятые трансбронхиально) дают наибольший выход (наибольшее количество материала), наиболее специфичны и менее болезненны, чем биопсия печени и средостенных лимфатических узлов.
- Другие участки биопсии: суставная полость, глаза, легкие, малые слюнные железы нижней губы.
- Костный мозг вовлечен в < 40% случаев.
- Проценты случаев с вовлечением систем органов:
дыхательная система > 90%;
периферические лимфатические узлы 50—75%;
печень 60—80%;
кожа 35%;
сердце 30%;
кости 1-35%;
глаза 25%;
селезенка 15%;
слюнные железы 5%;
ЦНС 5%;
суставы.
- Положительная реакция наблюдается реже при невовлеченности лимфатических узлов, если заболевание застарелое и неактивное и во время стероидной терапии.
- Положительная реакция Квейна возможна при заболеваниях с увеличением лимфатических узлов (например, туберкулез, лейкемия). Материал для пробы Квейна имеют лишь несколько медицинских центров США.
Сывороточный ангиотензинпревращающий фермент
Serum Angiotensin-Converting Enzyme (АСЕ)
АПФ вырабатывают преимущественно эндотелиальные и эпителиальные клетки; также его могут синтезировать активированные макрофаги в гранулемах. Оценки в разных лабораториях варьируют даже при использовании одного и того же метода. См. главу 13.
Применение
Мониторинг активности заболевания и ответа на терапию.
Незначительное диагностическое значение из-за низкой специфичности. Увеличивается в 50-80% случаев.
Возможно повышение
(ложно-положительных результатов 2-4%)
- Активный легочный саркоидоз: 50-75% пациентов, но только 11% с вялотекущим заболеванием (по данным радиоанализа, у взрослых повышение > 35 ед/мл, у лиц моложе 19 лет > 50 ед/мл).
- Болезнь Гоше (100%).
- Сахарный диабет (> 24%).
- Гипертиреоидизм (81%).
- Лепра (53%).
- Хронические заболевания почек.
- Цирроз (25%).
- Бериллиоз (75%).
- Амилоидоз.
- Туберкулез, инфекция MAI.
Норма
- Лимфома.
- Рак легкого.
- Сывороточные глобулины выше нормы у 75% пациентов с пониженным соотношением альбумин/глобулин и повышенным общим белком (30% пациентов). Часто это первый диагностический признак.
- Электрофорез сывороточного протеина показывает снижение альбумина и повышение глобулина (особенно у-глобулина) с характерной саркоидной ступенькой.
Уровень лейкоцитов ниже нормы у 30% пациентов. Эозинофилия (> 5%) встречается у 25% пациентов.
Наблюдается незначительная нормоцитарная нормохромная анемия.
СОЭ повышена.
Повышение уровня сывороточного кальция от незначительного до выраженного наблюдается примерно у 10% пациентов, часто временно.
Повышенный кальций в моче встречается в 2 раза чаще, чем гиперкальциемия. У некоторых пациентов повышена частота образования камней в почках или нефрокальциноза.
Отклонение от нормы уровня кальция в сыворотке и моче часто корректируют кортизоном; значения приходят в норму примерно в течение недели.
Часто присутствует повышенная чувствительность к витамину D.
Повышен сывороточный 1,25-гидроксивитамин D, регуляция которого нарушена.
Фосфор сыворотки в норме.
50% пациентов может быть повышен уровень мочевой кислоты в сыворотке даже при нормальной функции почек.
«Свиная» РСК, которая положительна при отрицательном «свином» кожном тесте (из-за диссоциации между нормальными циркулирующими антителами и нарушенным клеточным антитель- ным ответом), помогает установить диагноз, но не является специфичной.
Сывороточный лизоцим (мурамидаза) повышен примерно в 70% случаев, но стойкие отличия от прогрессирующего заболевания отсутствуют. Повышена также при других заболеваниях органов грудной клетки (например, туберкулез, рак легких).
Лабораторные данные отражают специфику вовлечения органов
- Легкие.
- Диагностический метод выбора — трансбронхиальная биопсия.
БАЛЖ выявляет увеличение количества клеток в 3-5 раз; Т-лимфоцитов до 36%, В-лимфоцитов до 4%, понижение уровня макрофагов до 55%, нейтрофилой и эозинофилой до < 5%. БАЛЖ или индуцированная мокрота выявляют соотношение CD4/CD8 >2,5.
Сканирование при помощи 67 Ga имеет низкую специфичность. Газообмен обычно в норме на ранних стадиях болезни; позже р02 снижается с выраженным падением после физической нагрузки. БАЛЖ и сканирование при помощи 67 Ga могут быть использованы для оценки активности болезни
- Почки: функция почек снижена (по причине гиперкальциемии или повышения концентрации мочевой кислоты с результирующими нефрокальцинозом или образованием камней в почках).
- Печень: картина холестаза у > 1/3 пациентов с повышенной сывороточной ЩФ и относительно нормальным уровнем трансаминаз.
- Селезенка: может встречаться гиперспленизм (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
- Костный мозг вовлечен в < 40% случаев.
- ЦНС: ЦСЖ в норме либо без характерных изменений (повышение уровня протеина от умеренного до выраженного и плеоцитоз [главным образом лимфоциты]). Сахар иногда ниже нормы. При нейросаркоидозе АПФ повышен в сыворотке или ЦСЖ в 50-70% случаев, СОЭ — в 40% и сывороточный кальций — в 17% случаев. Могут присутствовать олигоклональные группы.
- Гипофиз: возможны несахарный диабет, гипопитуитаризм или гиперпролактинемия.
Склередема взрослых (отёчная склеродермия)
Scleredema
Может быть ассоциирована с инсулинрезистентным сахарным диабетом, гаммапатией или множественной миеломой.
Лейкоциты, СОЭ и прочие лабораторные тесты обычно в норме.
Ненагнаивающийся панникулит (лихорадящий рецидивирующий узелковый, болезнь Крисчена — Вебера)
Nonsuppurative Panniculitis (Relapsing Febrile Nodular; Weber Christian Disease)
Группа заболеваний с подкожными узелками и клетками воспаления в жировой клетчатке при отсутствии васкулита.
Биопсия вовлеченных участков подкожной жировой клетчатки.
Лейкоциты могут быть повышены или понижены.
Возможна легкая анемия.
Применение
Предотвращение неверного толкования лабораторных данных у пациентов с раком.
Информирование об определенных осложнениях рака (например, анемия, гиперкальциемия).
Снижение
Глюкоза сыворотки.
Сывороточные белок и альбумин (из-за нарушения питания, потери крови и т. д.).
Анемия (из-за кровотечений, нарушения питания, гемолиза, анемия хронических заболеваий, мие- лофтиз и т. д.).
Повышение
Мочевая кислота сыворотки.
Сывороточный кальций: встречается примерно у 20% пациентов с раком, обычно из-за невыявлен- ного метастазирования в кости. > 14 мг/дл скорее свидетельствует о раке, чем о гиперпаратирео- идизме (см. гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях).
Сывороточный глобулин (например, при множественной миеломе), особенно а2-глобулины.
Молочная кислота сыворотки.
Развитие гемолитической анемии, аутоантитела (например, болезнь минимальных клубочковых изменений при болезни Ходжкина, мембранозный гломерулонефрит при твердых опухолях).
Скрытая кровь в кале.
У пациентов с раком СОЭ обычно в норме и поэтому ее измерение не является скрининговым тестом, а нормальные значения не исключают метастазов. У пациентов с подтвержденным диагнозом рака СОЭ > 100 мм/ч обычно ассоциирована с метастазами.
Лейкоциты могут быть выше нормы в результате некроза опухоли, вторичной инфекции и т. д.
Состояние гиперкоагуляции с рецидивирующей тромбоэмболией.
Лабораторные данные, свидетельствующие о метастатических опухолях (например, в печени, мозге, костной ткани).
Лабораторные данные, свидетельствующие об обструкции (например, мочеточника, желчевыводящих путей, кишечника).
Лабораторные данные, свидетельствующие о метастазах, которые влияют на эндокринную секрецию (например, надпочечниковую, гипофизарную).
Лабораторные данные, свидетельствующие об изменениях в жидкостях полостей тела (плевральной, брюшной, ЦСЖ).
Лабораторные данные, свидетельствующие о миелофтизе (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Лабораторные данные, свидетельствующие об осложнениях противоопухолевой терапии
- Дискразия (нарушение гомеостаза) крови, включая вторичную лейкемию.
- Рак мочевого пузыря после длительного лечения цитоксаном.
- Кардиотоксичность (например, доксорубицина гидрохлорид [адриамицин]).
- Легочный фиброз (например, метотрексат, блеомицин).
- Стерильность.
- Тератогенный эффект.
- Заболевания, которые часты в ассоциации с новообразованиями (например, полимиозиты, дерматомиозиты).
АФП — это а-глобулин, обнаруженный в эмбриональной крови; возникает в печени плода, желудочно-кишечном тракте, желточном мешке.
Применение
Опухолевый маркер при печеночно-клеточном раке (гепатоме)- Скрининг на территориях широкого распространения (например, Китай, среди эскимосов).
- Пациенты с хроническим активным гепатитом или положительной серологической реакцией при циррозе на вирусы гепатита С и В должны пройти скрининговое исследование сыворотки на АФП и УЗИ печени.
- Изменения отражают состояние пациента.
Опухолевые маркеры для зародышевых клеток яичников и семенников
- Эмбриональная карцинома (повышены в 27% случаев).
- Злокачественная тератома (повышены в 60% случаев).
- Использовать в сочетании с ЧХГ, ЛДГ и ЛДГ-1, чаще повышается при запущенных заболеваниях. Полезен для мониторинга результативности химиотерапии; может прогнозировать рецидивы перед их выявлением клинически или рентгенологически.
Для дифференциальной диагностики неонатального гепатита (концентрация у большинства пациентов > 40 нг/мл) от неонатальной билиарной атрезии (концентрация у большинства пациентов < 40 нг/мл).
Скрининг для определения дефектов развития плода и плацентарных заболеваний во время беременности.
Интерпретация результатов
(нг/мл — по сути диагностика АФП-продуцирующей опухоли)
Первичный рак печени (печеночно-клеточный рак, гепатома)
- За 18 месяцев до появления клинических симптомов сывороточный АФП может быть повышен; является чувствительным индикатором рецидивов у пациентов, прошедших курс лечения, но нормальный постоперационный уровень не гарантирует отсутствия метастазов. Уровни
- > 500 нг/дл у взрослых убедительно свидетельствуют о гепатоме. Уровни > 100-кратного ВРО имеют чувствительность/специфичность 60%/100%. В 1 30% случаев гепатомы АФП < 4-кратного ВРО, и такие показатели повышения характерны только для хронического гепатита В и С.
- Может быть значительно повышен (> 1000 нг/мл примерно в 50% случаев указывает на опухоль размером > 3 см). Повышен почти в 100% случаев у детей и молодых людей.
- В 90% случаев гепатомы АФП > 200, в 70% случаев концентрация > 400 нг/мл, но при доброкачественных заболеваниях печени АФП > 400 нг/мл редкость. Наиболее вероятно повышение при печеночно-клеточном раке незрелого типа, чем зрелого.
- Высокие начальные концентрации указывают на плохой прогноз.
- Невозвращение к нормальному уровню после хирургического лечения указывает на неполную резекцию или наличие метастазов.
- Изменения в концентрациях могут указывать на эффект химиотерапии.
- Постоперационное снижение концентрации с последующим повышением указывает на рецидив. Короткое время удвоения указывает на скрытые метастазы во время операции.
Повышения, ассоциированные с незлокачественными состояниями, обычно временны, концентрация впоследствии снижается, но при злокачественных заболеваниях концентрация продолжает увеличиваться.
Повышение
Другие виды рака
- Тестикулярная тератокарцинома (75%. Рак поджелудочной железы (23%).
- Рак желудка (18%).
- Бронхогенный рак (7% ).
- Рак толстого кишечника (5%).
Доброкачественные заболевания печени
- Вирусный гепатит (27%).
- Постнекротический цирроз (24%).
- Цирроз Лаэннека (15%).
- Первичный билиарный цирроз (5%).
У некоторых пациентов с метастазами в печень из рака желудка или поджелудочной железы.
Атаксия-телеангиэктазия.
Наследственная тирозинемия.
Наследственная персистенция АФП.
Отсутствует
В норме отсутствует у младенцев после первых недель жизни.
При различных типах циррозов и гепатитов у взрослых.
При семиноме яичка.
При хориокарциноме, аденокарциноме и дермоидных цистах яичника.
Применение
Обычно непригодны для постановки окончательного диагноза или для скрининга.
Могут быть полезны для мониторинга эффекта от терапии или рецидива заболевания, для определения направления терапии, ткани источника.
Иногда могут быть полезны для оценки распространенности опухоли (стадии) и прогноза.
Информация может быть полезна для определения цист поджелудочной железы.
Никогда не стоит полагаться на результат единственного теста.
Перед хирургическим вмешательством, лучевой терапией и химиотерапией необходимо получить базовые уровни.
Необходимо иметь в виду возможность перекрестного влияния (например, маркеров изменения клиренса при почечной недостаточности).
При возможности использовать более одного маркера для повышения чувствительности/специфич- ности.
При серийном тестировании тесты проводят в одной и той же лаборатории с использованием одного и того же комплекта для анализа.
Интерпретация результатов
Повышение уровня ферментов
- Сывороточные ЩФ и ГГТ при метастазах печени; повышение говорит о возможном положительном результате исследования печени, но не о положительном результате исследования костной ткани на предмет метастазов при раке легких. То же при метастазах в кости, остеогенной саркоме, миелоидной лейкемии. Плацентарный изофермент ЩФ повышен в 30% случаев рака яичников (особенно при серозной цистаденокарциноме) и некоторых форм рака эндометрия, молочной железы, в 40% случаев семином (75% при метастатических семиномах); также может быть повышен у курильщиков. Кишечные изоферменты ассоциируются с гепатомами и злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта.
- 5-нуклеотидаза (5’N) при метастатической карциноме печени, но не костной ткани.
- Сывороточная ГГТ при метастатической карциноме печени.
- Сывороточная ЛДГ при метастатической карциноме печени, острой лейкемии, лимфомах; менее полезна, чем ГГТ и 5'N при оценке новообразований печени.
- Сывороточная общая ЛДГ и ЛДГ-1 при тестикулярном раке; см. изоэнзимы лактатдегидро- геназы.
- Сывороточная общая КК и КК-ВВ при различных видах рака (например, простаты, молочной железы, яичника, толстой кишки, мелкоклеточная карцинома легких) примерно в 30% ранних случаев и 45% при обширном раке; реже могут встречаться макромолекулярные формы креа- тинкиназы.
- Сывороточная кислая фосфатаза у 80% мужчин с метастатическим раком простаты и 25% мужчин с раком простаты без метастазов.
- Нейронспецифичная енолаза (НСЕ) при опухолях АПУД-системы, включая мелкоклеточную карциному легких, нейробластому, медуллярную карциному щитовидной железы, островково- клеточную карциному поджелудочной железы. В 32% сопровождается увеличением КК-ВВ.
- Амилаза сыворотки в 8—40% случаев карциномы поджелудочной железы.
- Терминальная деоксинуклеотидная трансфераза: в большом количестве в бластных клетках при острой лимфобластной лейкемии и в малом количестве или отсутствует при нелимфоидной лейкемии или в нелейкемических клетках; используют в дифдиагностике лейкемии, острой лимфоидной и острой миелоидной.
- Сообщается о повышении ß-глюкуронидазы у 75% пациентов с метастатической лептоменинге- альной аденокарциномой и у 60% пациентов с острой миелобластной лейкемией с вовлечением ЦНС.
Онкофетальные антигены (карциноэмбрионалъные антигены, КЭА)
- Сывороточный а-фетопротеин (АФП) при печеночно-клеточной карциноме, тератобластоме, опухоли желточного мешка, также повышен при нормальной беременности.
- Сывороточный КЭА при карциноме желудочно-кишечного тракта, молочной железы, при > 40% мелкоклеточных карцином легких.
- Человеческий хорионический гонадотропин (ЧХГ) при хориокарциномах.
Специфичная продукция гормонпродуцирующих опухолей первичных органов или эктопических органов
- Ренинпродуцирующая опухоль почек.
- Ванилилминдальная кислота (ВМК), катехоламины при феохромобластоме, нейробластоме из-за опухолей нервного валика, феохромоцитоме.
- Мочевые 17-кетостероиды при карциноме кортикального вещества надпочечников, андрогенной арренобластоме.
- Гидроксиндолуксусная кислота при карциноиде.
- Эритропоэтин при паранеопластическом эритроцитозе.
- Тиреоглобулин у пациентов с полной тиреоидэктомией, уровни указывают на рецидив рака щитовидной железы.
- Пролактин.
- АКТГ при синдроме Кушинга (например, по причине опухоли надпочечников, овсяно-клеточной карциномы).
- Субъединицы ß-хорионического гонадотропина человека (в крови или моче).
- С-белок при инсулиноме.
- Рецепторы к эстрогену и прогестерону (см. данные об исследовании стероидных рецепторов).
- Паратгормонсвязывающий протеин, продуцируемый легкими, яичниками, тимомой, карцинои- дом, инсуломой (аденомой островковой ткани) поджелудочной железы, медуллярной карциномой щитовидной железы.
- Антидиуретический гормон, продуцируемый при мелкоклеточном раке легкого, карциноиде, болезни Ходжкина, раке мочевого пузыря.
- Кальцитонин, продуцируемый при медуллярной карциноме щитовидной железы , раке молочной железы, печени, почек, легочном карциноиде.
- Гастрин при гастриноме, желудочной карциноме, части МЭН-1 (множественная эндокринная неоплазма) синдрома, карциноме поджелудочной железы, околощитовидных желез, гипофиза.
- Изоферменты ЩФ (Regan, Nagao).
Муцины
- СА-125.
- СА19-9.
- СА 15-3.
Прочие протеины
- Специфичный антиген простаты .
- Иммуноглобулины при множественной миеломе, лимфомах, макроглобулинемии Вальденстре- ма.
- ß2-микpoглoбyлин повышен при множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, В-клеточной лимфоме, хроническом лимфолейкозе (XJIJI).
- Рецепторы интерлейкина-2 могут быть повышены в сыворотке у взрослых с Т-клеточной лейкемией.
- Антигены плоскоклеточного рака.
- Плазматический хромогранин А при феохромоцитоме.
- Опухольассоциированный антиген (ТА-90) в моче и сыворотке пациентов с метастатической меланомой (скрытой или проявляющейся клинически) с прогностическими чувствительностью/специфичностью около 75%14.
- Опухольассоциированный антиген мочевого пузыря и белки ядерного митотического аппарата (NMP22).
- Чувствительность/специфичность остеопонтина около 80% при различении ранней стадии рака яичников от нормального состояния (при границе 252 нг/мл); также экспрессируется в других тканях.
Филадельфийская Phi-хромосома при хронической миелоидной лейкемии.
Ген Нег2/пей и эстрогеновые рецепторы при раке молочной железы (требуется ткань).
Паранеопластические синдромы
Эктопическая продукция гормонов (например, бронхогенная карцинома) — 1/3 пациентов.
Симптомы со стороны соединительной ткани (например, полимиозиты, дерматомиозиты) и дерматологические заболевания (например, черный акантоз) — 1/3 пациентов.
Психиатрические и неврологические синдромы — х/6 пациентов.
Иммунологические, желудочно-кишечные (например, мальабсорбция), почечные (например, нефротический синдром), гематологические (например, анемия хронических заболеваний, ДВС), парапротеинемия (например, при множественной миеломе), амилоидоз — оставшаяся часть пациентов.
Циркуляция в периферическом кровотоке ДНК-опухолевых клеток при ряде опухолевых заболеваний указывает на плохой прогноз.
Это означает, что при использовании комбинированного набора маркеров можно отличить большое количество опухолевой массы от малого количества.
СА 15-3
СА 15-3
Гликопротеин, экспрессируемый при аденокарциномах, особенно молочной железы.
Применение
В США для определения рецидива рака молочной железы до появления симптомов и для мониторинга терапии. Значительные изменения + 25%.
Не одобрено для скрининга, хотя повышенные значения могут присутствовать за 9 месяцев до клинических проявлений заболевания.
Интерпретация результатов
Сообщается о ПЦПР = 77% и ПЦОР = 90% при 49 Ед/мл.
Повышение напрямую связано со стадией заболевания; повышение примерно у 20% пациентов с I и II стадиями заболевания и у 70-80% пациентов с метастатическим и рецидивирующим раком молочной железы. > 30 Ед/л указывают на короткую выживаемость.
Повышение у 75% пациентов с прогрессирующим заболеванием и понижение у 38% при ответе на терапию.
Повышение
При доброкачественных заболеваниях молочной железы и печени повышение — причина низкой специфичности.
СА 19-9 сывороточный
СА 19-9, Serum
Определяется муцин с высоким молекулярным весом.
Применение
Выявление, диагностирование и прогноз течения рака поджелудочной железы.
Для решения об оперативном вмешательстве. Очень высокие концентрации указывают на неоперабельный рак: только 5% пациентов с концентрациями > 1000 Ед/мл операбельны; 50% пациентов с концентрациями < 1000 Ед/мл операбельны.
Мониторинг ответа на терапию (например, постоперационные рецидивы коррелируют с повышенными концентрациями).
Может быть полезен в дополнение к КЭА при диагностике и определении ранних рецидивов определенных форм рейса.
Может указывать на развитие холангиокарциномы у пациентов с первичным склерозирующим хо- лангитом.
Повышение (>37 Ед/мл)
Карцинома поджелудочной железы (чувствительность/специфичность 70%/87%).
Панкреатит: обычно концентрации < 75 Ед/мл, а более высокие концентрации при раке поджелудочной железы.
Гепато-билиарный рак (22-51%).
Рак желудка (42%).
Рак толстого кишечника (20%) ассоциируется с очень плохим прогнозом. Не рекомендовано для скрининга, диагностики или мониторинга.
Высокие предоперационные концентрации СА 15-3 прогнозируют неблагоприятный исход при узловом и безузловом раке молочной железы.
СА 27-29 сывороточный
СА 27-29, Serum
Опухолевый маркер, подобный СА 15-3 антигену.
Применение
Недавно одобрен в США для мониторинга рецидивов II и III стадий рака молочной железы совместно с другими процедурами.
Сообщается о чувствительности 58%, ложно-положительный результат в 6% случаев.