Справочник анализов при всех заболеваниях - Медицинский справочник
Ошибка
  • JUser: :_load: Не удалось загрузить пользователя с ID: 572

Наркотики и наркомания. 1 часть

Управление контроля за злоупотреблением наркотическими средствами и психическим здоровьем США (SAMHSA) предлагает новые критерии:

  •  пробы волос с головы, жидкости из полости рта, пота в дополнение к моче и крови; образцы мочи следует собирать во время получения жидкости из ротовой полости;
  •  изменение уровня кокаина с 300 нг/мл до 150 нг/мл;
  •  изменение уровня амфетамина с 1000 нг/мл до 500 нг/мл;
  •  измененный уровень ТНС (дельта-9-тетрагидроканнабинол) со 100 нг/мл до 50 нг/мл;
  •  уровень креатинина в моче (для обнаружения фальсификации) изменяется от 5 мг/дл до 2 мг/дл и удельный вес < 1,010 или > 1,0200.

Отравление симпатомиметиками

Sympathomimetic Drug Intoxication

Включая амфетамины (например, амфетамин, метамфетамин, эфедрин, фенфлурамин и их «кон­струируемые» производные), кокаин, фенциклидин, кофеин, теофиллин.

Лабораторные данные свидетельствуют о рабдомиолизе, миокардиальном некрозе, метаболическом ацидозе, нарушениях функции печени и почек, например: повышены сывороточные общая креатинкиназа, ЛДГ, АСТ, миоглобин, калий; повышены креатинкиназа-МВ, кардиотропин, лейкоцитоз.

Повышены азот мочевины крови, креатинин: кетонурия, миоглобинурия.

Героин — наиболее популярный наркотик.

Стойкий абсолютный и относительный лимфоцитов; лимфоциты часто неестественные и атипичные и сходны с клетками Дауни (Downey).

Эозинофилия наблюдается у 25% пациентов.

Тесты на функцию печени обычно выявляют повышенные уровни в сыворотке АСТ и АЛТ (75% па­циентов). Высокая частота положительных тестов очевидна при периодическом повторении те­стов. Вероятно, это обусловлено легким хроническим вирусным гепатитом. Электрофорез сыво­роточного протеина обычно в норме.

HBsAg обнаруживают у 10% пациентов.

Биопсия печени выявляет анормальную морфологию у 25% пациентов, часты посторонние вклю­чения.

Лабораторно выявляют дефицит Г-6-ДГ, который может быть спровоцирован хинином, обычно под­мешиваемым в героин.

Лабораторно может быть обнаружена малярия, которая передается через общие шприцы. (Маля­рия встречается редко, так как подавляется хинином, подмешиваемым в героин.)

Лабораторно обнаруживают активную дуоденальную язву.

Лабораторно выявляют туберкулез, который развивается при частом приеме наркотиков. Лабораторно обнаруживают стафилококковую пневмонию или септическую легочную эмболию, вторичную по отношению к кожным инфекциям или бактериальному эндокардиту (часто встре­чающиеся состояния у принимающих наркотики).

Лабораторно выявляют инфекционный эндокардит:

  •  правосторонний — предварительно нормальный трехстворчатый клапан обычно поражается Staphylococcus aureus;
  •  левосторонний — в результате воздействия Candida на предварительно здоровый клапан.

Лабораторно выявляют сифилис и другие ЗППП — самые «популярные» у наркотически зависи­мых лиц. BFP-тесты на сифилис также часты.

Лабораторно обнаруживают столбняк (часто встречается из-за «трещин кожи»). Столбняк — при­чина 5-10% смертей наркоманов в Нью-Йорке.

Лабораторно обнаруживают также пиелонефриты, флебиты, абсцессы и др.

Лабораторно определяют одновременное применение седативных препаратов, особенно алкоголя, барбитуратов и глютетимида (дориден).

Кривые толерантности к глюкозе (перорально и внутривенно) часто плоские (объяснения этому фак­ту нет).

Анализ мочи обычно в норме, кроме нарушения функции почек при эндокардите.

Осложнения наркомании во время беременности: преждевременный разрыв оболочек, отслоение плаценты, рождение мертвого плода, аспирация мекония.

Наркотические вещества

Наименьший определяемый уровень

Положительные скрининговые тесты следует подтверждать методом GC/MS (хроматография/масс- спектрометрия).

 Уровень в крови только выявляет недавний прием, но токсичность не измеряется. Не имеет кли­нического значения, но можно использовать для определения времени приема препарата. Высо­кое соотношение уровня кокаина и уровня бензойлекгонина (метаболит кокаина) указывает на недавнее применение

  •  Жевание листьев коки (практикуется перуанскими индейцами): обычно 300-400 нг/мл.
  •  Щепоть кокаина: 600-800 нг/мл; одна полоска (~ 25 мг) порождает уровень ~ 50 нг/мл.
  •  В/в кокаин: может достигать 1200-1400 нг/мл.
  •  Значительное перекрытие уровней летальности и получения удовольствия; смерть не всегда свя­зана с принятой дозой.

Время определения в моче (приблизительно):

  • алкоголь от 6 до 12 часов;
  • кокаин 6-9 дней у детей; 2-6 дней у взрослых;
  • амфетамины 2-4 дня;
  • опиаты 2-5 дней;
  • марихуана < 30 дней;
  • фенциклидин < 8 дней.
 Анализ волос позволяет установить потребление кокаина на протяжении нескольких месяцев и может выявить единичный или постоянный характер употребления Средняя скорость роста во­лоса составляет 1,3 см в 30 дней, следовательно, волосы длиной 8 см могут дать информацию об употреблении кокаина в течение последних 6 месяцев.
Радиоиммунное обследование (РИО) волос на кокаин или героин имеет чувствительность/специ­фичность 97%/83-100%.

Наркотики и наркомания. 2 часть

Влияющие факторы

Примесями могут быть любые бытовые вещества (например, отбеливатель, уксус, моющие средства, лимонный сок, соль, глазные капли и др.) или коммерческие продукты, предназначенные для подобных целей (например, «Klear», «Urine Luck»). В магазинах можно найти > 400 подобных веществ.

Должны быть гарантированы: положительная идентификация субъекта, что образец действительно от обследуемого, цепочка поставок.

Для определения примесей проверяют физические характеристики (например, цвет, в том числе и его изменения), химический состав, др.

  •  Температура, измеренная сразу после взятия образцов, должна быть в пределах 1 °С или 1,8 F от­носительно температуры тела.
  •  Внешний вид: темный цвет кожи может быть обусловлен приемом гидрастиса (желтокорень ка­надский).
  •  Жидкое мыло может вызвать помутнение и вспенивание при взбалтывании.
  •  Отбеливатель (гипохлорит натрия) или уксус могут издавать собственный запах.
  •  pH должен быть в пределах 4,6-8,0 при в начале скрининга. Окисление мочи (например, из-за уксуса, сока лимона) может ускорить элиминацию фенилциклидина или амфетамина перед те­стом. Подщелачивание мочи может замедлить экскрецию во время теста.
  •  Жидкое средство для очистки (Drano) может маскировать амфетамины.
  •  Запредельные физиологические значения, например:

креатинин <15 мг/дл или удельный вес < 1,003 как результат внешнего разбавления, употребления в большом количестве жидкостей или диуретиков;

креатинин < 10 мг/дл может указывать на замещение водой;

NaCl (поваренная соль) может вызывать увеличение удельного веса > 1,035 или NaCl > 200 ммоль/л.

  •  Нитриты > 500 мкг/мл указывают на наличие примесей. Присутствуют в некоторых коммерче­ских примесях, содержащих KN03 (например, «Klear», «Whizzies »).<6 мкг/мл может появить­ся при употреблении лекарств (например, нитроглицерина). < 36 мкг/мл может быть следствием бактериальной инфекции мочевыводящих путей.
  •  Хлорохромат пиридиния («Urine Luck») — эффективный фальсификатор тестов мочи на опиаты и тетрагидроканнабинол. Можно заподозрить при анормально низком pH или оранжевой окра­ске мочи. Можно выявить путем выборочного теста с использованием йодида калия или перокси­да водорода или ионов хрома в хлорохромате пиридиния. Также вызывает темно-фиолетовое окрашивание индикаторной полоски для выявления нитратов. Подтверждается прямым GC/MS- анализом на пиридин.
  •  Фосфаты, если испытуемый во время мочеиспускания направляет струю мочи на пальцы со сле­дами моторного масла.
  •  Доступны тест-полоски промышленного производства для выборочного определения pH, удель­ного веса, креатинина, нитрита, глутаральдегида и хлорохромата пиридиния.

Клиницист должен знать, какие вещества включены в скрининг, о причинах ложных результатов и о выявленных уровнях для назначения тактики лечения.

Некоторые факторы, влияющие на уровни наркотических веществ в моче

  •  Почечная функция (экскреция препарата) и объем жидкости, потребленной перед отбором образ­ца для анализа.
  •  Функция печени (метаболизм препарата).
  •  Динамика распределения препарата.
  •  Время и величина последней дозы; единичный прием или многократный.

Лабораторные данные, характеризующие осложнения у потребляющих кокаин

Уровень катехоламинов крови может подняться до нескольких тысяч нг/мл.

Внезапная смерть в результате инфаркта миокарда может произойти у относительно молодых лиц (например, < 40 лет) и без признаков обструкции коронарных артерий (например, спазм коро­нарных артерий с аритмиями).

Острые миокардиты и кардиомиопатии.

Бактериальные эндокардиты.

Разрыв аорты.

Пневмоперикард.

Острый рабдомиолиз, который может быть причиной острого нарушения функции почек и ДВС- синдрома.

Цереброваскулиты с церебральным и субарахноидальным кровоизлияниями.

Гипертиреоид изм.

Легочные кровотечения и кровохарканье, отек легких, «разрыв легкого».

Лабораторные данные, характеризующие употребление фенциклидина

Последствия употребления в больших дозах

 Рабдомиолиз.

 Острый тубулярный некроз.

 Гипогликемия.

Каннабиноиды (марихуана, гашиш)

Исследование (на тетрагидроканнабинол) проводится скорее для подтверждения факта употребле­ния наркотиков, чем для терапевтического мониторинга. Граница обнаружения <15 нг/мл у окончательного GC/MS метода. «S 25 мг/мл может быть в результате пассивной ингаляции.

Можно определить в плазме до 6 дней после выкуривания одной сигареты с марихуаной.

При хроническом употреблении марихуаны метаболиты каннабиноидов определяются в моче < 46 дней после последнего употребления.

Моча, загрязненная отбеливателем, моющими средствами, кровью, солью, уксусом, может давать отрицательные результаты в EMIT.

Скрининговые тесты, дающие положительный результат в одной методике (например, EMIT, RAI), должны быть подтверждены другой методикой (например, GC/MS). Качественное обследование EMIT иногда дает ложно-положительные результаты.

Несчастные случаи. 1 часть

Ожоги

Bums

Снижены объемы плазмы и крови. Наиболее интенсивно уменьшается объем плазмы в первые 12 ча­сов, еще 6-12 часов с меньшей скоростью. У 40% обожженных объем плазмы снижается на 25% от нормального уровня.

Инфекции: ожоговый сепсис. Грамположительные организмы доминируют до 3-го дня после ожога, затем преобладают грамотрицательные организмы как отражение флоры стационара. К 5-му дню нелеченная инфекция наиболее активна. Смертельный ожоговый сепсис в 50% случаев возника­ет как ответ на невнимание к размножению бактерий в ране. (До появления антибиотиков при­чина 75% смертей от ожогов, а на сегодня -10-15% случаев.)

 Диагностику проводят посредством количественной биопсии струпа (>105 бактерий/1 г ткани) и гистологического подтверждения бактериальной инвазии в подлежащих неповрежденных тканях. Только исследования поверхностных культур недостаточно для определения начала ожого­вого сепсиса или прогнозирования его протекания. Candida and Phycomycetes вызывают локаль­ные или системные инфекции.

Лабораторные данные указывают на пневмонию, которая на сегодня является причиной большин­ства смертей от инфекционных заболеваний: 2/3 случаев пневмонии инфекции, передаваемые воздушно-капельным путем; V3 — гематогенные инфекции, часто из-за септических флебитов в местах старых венесекций.

Лабораторные данные свидетельствуют об ингаляционных поражениях

  •   Мокрота, содержащая углерод, — характерный признак, могут присутствовать комочки, об­разованные муцином, фибрином, лейкоцитами, остатками клеток.
  •  Гипоксемия.
  •  Повышенный карбоксигемоглобин (>15%).

Если присутствует метаболический ацидоз, то при очевидной достаточности кислорода следует за­подозрить отравление цианидами.

Лабораторные данные свидетельствуют о нарушении функции почек. Вариабельность частоты от 1,3% общего количества до 15% пациентов с ожогами площадью более 15% поверхности тела. Лабораторные данные свидетельствуют об осложнениях в ЖКТ

  •  Язва Курлинга встречается у 11% пациентов с ожогами. Язва желудка характерна для взрослых и детей, но дуоденальные язвы у детей встречаются в два раза чаще. Повреждения желудка на­блюдаются на протяжении 1-го месяца с равной частотой во всех возрастных группах; язва две­надцатиперстной кишки у взрослых чаще возникает в 1-ю неделю после ожога, у детей — в 3- 4-ю неделю.
  •  Другие: острый панкреатит, синдром верхней брыжеечной артерии, паралитический илеус (не­проходимость кишечника).

Лабораторные данные свидетельствуют об осложнениях вследствие местной антибактериальной те­рапии

  •  Мафенид (сульфамидон): метаболический ацидоз (угнетение угольной ангидразы).
  •  Нитрат серебра: метгемоглобинемия вследствие превращения нитратов в нитриты некоторыми штаммами Enterobacter cloacae. Агирия не наступает.
  •  Сульфадиазин серебра (сильваден): гемолиз у пациентов с дефицитом Г-6-ФДГ.

Вязкость крови резко возрастает, остается повышенной 4-5 дней, хотя гематокрит возвращается в норму.

Продукты распада фибрина повышены 3-5 дней.

Прочие данные, которые выявляются при всех типах травм

  •  Количество тромбоцитов медленно повышается и держится выше нормы 3 недели.
  •  Адгезивность тромбоцитов повышена.
  •  Фибриноген снижается первые 36 часов после травмы, потом резко возрастает и держится на этом уровне до 3 месяцев.
  •  Уровни факторов V и VIII могут превышать норму в 4-8 раз в течение 3 месяцев.

Острое отравление окисью углерода

Carbon Monoxide Poisoning, Acute

Связывается с гемоглобином. Замещает оксигемоглобин в кривой диссоциации, вызывая гипок­сию тканей. Характерный признак: вишнево-красный цвет кожи.

 Газовая хроматография — контрольный метод. СО-оксиметр (специальный спектрофотометр, которым измеряют общий гемоглобин, СОНЬ, метНЬ и оксиНЬ) дает быстрый и окончательный диагноз повышенного СОНЬ. Симптоматическая диагностика. 

pH крови заметно понижен (метаболический ацидоз из-за тканевой гипоксии).

Артериальное р02 в норме, хотя 02 значительно ниже нормы.

Артериальное рС02 может быть в норме или немного ниже.

 Повышенный СО в воздухе, выдыхаемом пациентом или в месте воздействия, помогает подтвер­дить диагноз, если СОНЬ значительно ниже нормы.

Аллергические заболевания/Сывороточная болезнь

Аллергические заболевания

Allergie Diseases

Повышенный уровень сывороточного IgE — неспецифичный признак и имеет ограниченное клики ческое значение, однако экстремальные значения могут быть полезны

Очень низкие уровни (< 50 мкг/мл) помогают исключить атопические заболевания, но не сенси­билизацию IgE к специфичныим аллергенам типа пенициллина или яда перепончатокрылых. При > 900 мкг/л вероятно атопическое заболевание', но делают пробы на специфичные аллер­гены.

Очень высокие уровни (от 2000 и > 60 000 мкг/л) появляются при астме, ассоциированной с тя­желыми атопическими дерматитами, аллергическими бронхопульмональными аспергиллезами, синдромом Бакли (стафилококковая инфекция с гипер-IgE), системными паразитарными инва­зиями, IgE-миеломой, иммунодефицитом.

Имеет принципиальное значение у детей: сигнал предупреждения врачу о возможности аллерги­ческого заболевания, если оно не является предварительным диагнозом.

Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ, антитела к сывороточному IgE, специфичные для различных аллергенов) измеряет IgE, специфичные для отдельного вида аллергии. Полезен в случаях, когда кожная проба невозможна (например, у детей из-за риска анафилактической реакции) или нена­дежна (например, генерализованные дерматиты, тяжелый дермографизм). РАСТ менее чувстви­телен, чем кожная проба и бронхиальный провокационный тест.

Количество эозинофилов крови > 450/мкл у взрослых и > 750/мкл у детей указываает на аллерги­ческие расстройства. Возможно значительное число ложно-положительных и ложно­отрицательных результатов.

Цитологические мазки из носа, окрашенные по Гимзе, содержащие > 5% эозинофилов, >1% базо- филов и/или > 50% клеток кубического эпителия, указывают на аллергические заболевания ды­хательных путей. Не коррелирует с эозинофилией в крови. Большое количество нейтрофилов предполагает инфекцию. Одновременно эозинофилия и нейтрофилия указывают на хроническую аллергию с наложением инфекционного процесса. Выявляется значительное число ложно­положительных и ложно-отрицательных результатов.

Измерение сывороточного комплемента нецелесообразно.

Сывороточная бояезнь

Serum Sickness

Количество белых кровяных клеток (лейкоцитов) ниже нормы по причине уменьшения количества многоядерных нейтрофилов; иногда количество лейкоцитов выше нормы.

Эозинофилы обычно в норме.

СОЭ в норме.

Гетерофильный агглютинационный тест часто положителен и снижается посредством почечной аб­сорбции морской свинки.

Несчастные случаи. 2 часть

Утопление и неполное утопление

Drowning and Near Drowning

Гипоксемия (пониженное р02).

Метаболический ацидоз (pH крови пониженный).

При значительной аспирации пресной воды:

  •  понижены сывороточные натрий и хлориды;
  •  повышен сывороточный калий;
  •  повышен гемоглобин плазмы.

При значительной аспирации морской воды:

  •  гиповолемия;
  •  повышены сывороточные натрий и хлориды;
  •  гемоглобин плазмы в норме.

Эти изменения сопровождают аспирацию очень большого объема воды. Электролитный состав возвращается в норму в течение 1 часа после оживления даже в отсутствие терапии.

При неполном утоплении в пресной воде:

Гемоглобин крови может оставаться в норме даже при значительном гемолизе, поскольку обыч­ные методики не делают различия между гемоглобином в эритроцитах и гемоглобином сыво­ротки. Понижение уровня гемоглобина и гематокрита может быть отложенным на 1—2 дня.

Поражение электрическим током (включая поражение молнией)

Electric Current Injury (Induding Lightning)

Увеличение лейкоцитов с большим количеством незрелых гранулоцитов.

Альбуминурия, гемоглобинурия при тяжелых ожогах.

ЦСЖ иногда кровянистая.

Миоглобинурия, повышение сывороточных АСТ, креатинкиназа и др. — указание на тяжелое по­ражение тканей.

Тяжелые упражнения (тяжелое повреждение тканей)

Exercise, Severe

Разной степени тяжести и у разного количества лиц

  •  Повышение уровня сывороточных ферментов и концентрация сердечных маркеров по причине поражения мышц (например, общая креатинкиназа, креатинкиназа-МВ, ЛДГ, АСТ, кТн, альдо- лаза, малатдегидрогеназа).
  •  Изменения вследствие механического повреждения эритроцитов (например, повышение в сыво­ротке и моче миоглобина, в сыворотке — непрямого билирубина).
  •  Повышение в сыворотке мочевой кислоты.

Воспалительная реакция на повреждение тканей (например, повышение уровня лейкоцитов и ней­трофилов).

Тепловой удар

Heat Stroke

На острое нарушение механизма терморегуляции указывает угнетение ЦНС, отсутствие пота, тем­пература тела > 41 °С, значительные биохимические отклонения.

Полиорганная дисфункция.

Острая печеночная недостаточность с неправильным функционированием печени и повышением уровня мышечных ферментов

  •  Одновременно повышаются сывороточные АСТ (~ 20-кратно), АЛТ (~ 10-кратно), ЛДГ (~ 5-крат­но), достигая пика на 3-й день, и возвращаются в норму в течение 2 недель. Летальный исход связан со значительными сывороточными уровнями, которые возрастают в последующие 12- 24 часа. Последовательные нормальные значения исключают диагноз теплового удара.

Гемоконцентрация.

Признаки поражения почек могут варьировать от незначительной протеинурии и небольших откло­нений в осадке мочи, азотемии до острой почечной недостаточности с олигурией.

Натрий сыворотки часто ниже нормы, однако возможно превышение, особенно при тепловом ударе от усилия.

Острый респираторный дистресс-синдром.

Респираторный алкалоз встречается раньше молочного ацидоза и гиперкалиемии.

Возможна гипогликемия.

Количество лейкоцитов обычно выше нормы.

ДВС-синдром чаще встречается в тяжелых случаях.

Рабдомиолиз (с повышением общей креатинкиназы и креатинкиназы-ММ), ДВС-синдром и нару­шение функции почек относительно редки у пожилых, так как тепловой удар от усилия для них нехарактерен.

ЦСЗК, АСТ, АЛТ и ЛДГ в норме.

Гипотермия

Hypothermie

Температура тела при легкой гипотермии 34—36 °С, при гипотермии средней тяжести и тяжелой <33 “С.

Часто выявляют нарушение кислотно-щелочного баланса

  •  Начальная гипервентиляция вызывает респираторный алкалоз, за которым следует респиратор­ный ацидоз из-за задержки С02.
  •  Метаболический ацидоз по причине накопления лактатов. Во время нагревания метаболический ацидоз может усугубиться, поскольку молочная кислота выделяется из плохо кровоснабжаемых тканей.

Часта гемоконцентрация.

Понижение уровня тромбоцитов. Количество лейкоцитов часто падает, но процентное соотношение обычно в норме. Во время согревания возможно развитие ДВС-синдрома.

Возможны «холодный» диурез, глюкозурия и натрийурез; олигурия указывает на осложнения типа гиповолемии, острого тубулярного некроза, рабдомиолиза или передозировку лекарств.

Частое осложнение — панкреатит.

Заметные отклонения в тестах на функционирование печени редки.

Гипонатриемия, гипергликемия, гиперфосфатемия. Экстремальная гиперкалиемия (>6,8 мэкв/л) — признак скорой смерти во время острой гипотермии.

Частыми осложнениями являются инфекции.