Патологические изменения в ЦСЖ. 1 часть

Макроскопическая картина

Вязкий ликвор наблюдается при метастатической муцинозной аденокарциноме (например, толстой кишки), большом количестве криптококков, тяжелых менингиальных инфекциях, реже — при повреждении фиброзного кольца и истечении желтого ядра.

Мутность ликвора вызвана лейкоцитозом (> 200/мкл), эритроцитозом (> 400/мкл), присутствием бактерий (> 105/мл) или других микроорганизмов (грибы, амебы), контрастными веществами, эпидуральной жировой клетчаткой, аспирированной при люмбальной пункции.   

Сгустки или хлопья указывают на наличие белка >150 мг/дл.

Содержание белка > 100 мг/дл придет ликвору желтоватый цвет.

Ликвор с количеством эритроцитов > 6000/мкл прокрашивается кровью; с количеством эритроци­тов от 500 до 6000/мкл — мутный, желтоватый или розового оттенка (при ярком свете в чистой стеклянной пробирке, содержащей >1 мл ликвора). Уменьшение количества эритроцитов от пер­вой к последней пробирке с ликвором указывает на травму (в Я 20% случаев). Инфицирование вирусом простого герпеса следует заподозрить, если эритроцитов в ликворе > 500/мкл.

Желтое окрашивание, вызванное появлением билирубина в результате разрушения гемоглобина оксигемоглобина или метгемоглобина, может быть обусловлено:

•  кровотечение 2—36 часов назад (диагностируется визуально или спектрофотометрией), часто вы­является менее чем за 6 часов;
•  травматизация при люмбальной пункции > 1-2 часов назад;
•  попадание крови в ликвор (например, в результате субарахноидального или внутричерепного кровоизлияния), имеется у всех пациентов в течение ^ 2 недель и у 70% пациентов до 3 недель.

Содержание билирубина > 6 мг/дл.

Лейкоциты

Количество лейкоцитов в ЦСЖ может быть пересчитано при наличии в ней крови (например, при травматической пункции, субарахноидальном кровоизлиянии); вычитают по 1 лейкоциту для каждых 700 эритроцитов/мкл ликвора в случае нормальных показателей общего анализа крови (ОАК). 

В норме в ликворе соотношение лейкоциты : эритроциты < 1 : 500. Минимальное заражение крови может привести к соотношениям < 2 ПЯЛ : 25 эритроцитов или < 10 ПЯЛ : 25-100 эритро­цитов.

Лейкоцитоз в ликворе (> 3000/мкл) с преобладанием ПЯЛ напрямую указывает на бактериальную этиологию и достигает > 2000/мкл в 38% случаев. При цитозе < 1000/мкл в 1/3 случаев бактери­ального менингита отмечалось > 50% лимфоцитов или моноцитов. Следует отметить, что лей­коциты обычно представлены ПЯЛ на ранних стадиях всех типов менингитов; мононуклеары обычно появляются во втором анализе спустя 18—24 часа при небактериальной этиологии. Преимущественно лимфоциты выявляются менее чем в 10% случаев острого бактериального ме­нингита; это может быть обусловлено ранними стадиями, антибактериальной терапией или ли- стериозным менингитом.

Могут быть ложные низкие показатели при отсроченном подсчете.

Эозинофилы обнаруживаются в случаях:

•  лимфома;
•  гельминтозы (например, ангиостронгилиаз, цистицеркоз);
•  редко при других инфекциях (например, туберкулез, сифилис, пятнистая лихорадка Скалистых гор, кокцидиоидомикоз);
•  при >5% (или > 10% нейтрофилов, либо значительный плеоцитоз) может указывать на дисфунк­цию или инфекцию вентрикулоперитонеального шунта.

Биохимический анализ ликвора

Глюкоза в ликворе снижается в результате потребления бактериями (гноеродными или туберкулез­ной палочкой), лейкоцитами и иногда раковыми клетками, находящимися в ликворе.

Изменение ее уровня в ликворе отстает от изменения в крови примерно на 1 час.

Может быстро приходить в норму после начала антибактериальной терапии.

Уменьшается примерно в 50% случаев бактериального менингита.

 45 мг/дл почти всегда считается отклонением от нормы; < 40 мг/дл всегда за пределами нормы.

Нормальный уровень глюкозы в крови примерно 50-65%; глюкозу всегда следует определять непо­средственно перед анализом ликвора.

Показатель нормального соотношения уровня глюкозы в ликворе и сыворотке крови = 0,6. При остром бактериальном менингите (ОБМ) обычно < 0,5; при < 0,4 с Ч/С = 80% / 96% можно диф­ференцировать ОБМ от острого вирусного менингита (ОБМ); соотношение < 0,25 характерно ме­нее чем для 1% случаев ОБМ и 44% случаев ОБМ даже при нормальном уровне глюкозы в ликво­ре. Соотношение < 8,0 имеет существенное значение в младенческом возрасте.

 40 мг/дл наблюдается в 50—60% случаев ОБМ; < 15 мг/дл — в 30% случаев ОБМ.

Может понижаться при сифилисе, болезни Лайма, лимфоцитарном хориоменингите в 10—20% слу­чаев, а также при энцефалите, вызванном паротитом или вирусом простого герпеса, и в целом редко — при вирусных инфекциях или параменингеальных процессах. Кроме того, значения глюкозы в ЦСЖ могут быть ниже нормы при поражении спинного мозга при СКВ, в случае рев­матического менингита, при таких формах хронического менингита, как бактериальный (напри­мер, Brucella, Mycobacterium tuberculosis), сифилитический, грибковый (Cryptococcus, Coccidioides), паразитарный (цистицеркоз), гранулематозный (например, саркоидоз), а также при токсическом, карциноматозном менингите, гипогликемии и субарахноидальном кровоизли­янии.

Уровень белка в ликворе является наименее специфичным параметром.

Уровень общего белка в ликворе пересчитывается при наличии в нем крови (травматическая пунк­ция, кровоизлияние в мозг) путем вычитания по 1 мг/дл белка на каждые 1000 эритроцитов/ мкл, если показатели белка в сыворотке крови и ОАК в норме, а уровень белка и цитоз определя­лись в одной и той же пробе ликвора. Уровень белка в сыворотке крови в норме при правильной интерпретации значений белка в ликворе, и, следовательно, оба этих анализа следует прово­дить одновременно.

На ранних стадиях при многих видах менингита может не повышаться.

В норме у 10% пациентов с ОБМ (в 20% случаев менингококкового менингита).

Обычно > 150 мг/дл при ОБМ; повышение встречается преимущественно при поражении Str. pneu­moniae.

 100 мг/дл характерно для менингитов небактериальной этиологии (Ч/С = 82% /98%).

 172 мг/дл у 1% больных ОБМ и в 50% случаев ОБМ.

 500 мг/дл уровень белка повышается нечасто, в основном при бактериальном менингите, в ликво­ре, прокрашенном кровью, или при опухоли спинного мозга со спинальным блоком, иногда при полиневрите и опухоли головного мозга.

Уровень >1000 мг/дл указывает на блок субарахноидального пространства; при полном спинальном блоке, чем ниже располагается опухоль спинного мозга, тем выше концентрация белка.

Если антибактериальное лечение началось до забора ликвора, то белок в ЦСЖ может быть повышен немного.

Может выявляться повышение уровня от легкого до умеренного при микседеме (в 25% случаев), уремии, заболеваниях соединительной ткани, синдроме Кушинга.

Снижение уровня белка в ликворе (до 3-20 мг/дл) может наблюдаться при гипертиреоидизме, у V3 пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией, после потери больших объемов ликвора (например, при пневмоэнцефалографии, травматическом истечении ликвора), у детей в возрасте от 6 до 24 месяцев.

Комплексная оценка уровня белка, глюкозы и лейкоцитов в ликворе более показательна, чем ана­лиз этих значений по отдельности.

Уровни белка, глюкозы и лейкоцитов в ликворе могут не возвращаться к исходным значениям при­мерно у 50% пациентов с клинически вылеченным бактериальным менингитом, поэтому для оценки выздоровления эти данные не годятся.

По данным публикаций, уровень лактата в ликворе информативен для дифференциации бактери­ального менингита от вирусного; не зависит от концентрации в сыворотке крови. Изменения яв­ляются следствием повышения уровня лейкоцитов.

Уровень < 3 ммоль/л (норма) наиболее часто встречается при вирусном менингите.

При >4,2 ммоль/л наиболее вероятны бактериальный (в том числе туберкулезный) или грибковый менингит.

При уровне 3—6 ммоль/л в сочетании с отрицательной окраской по Граму и предшествовавшей анти­бактериальной терапией наиболее вероятен вариант частично вылеченного бактериального ме­нингита. При бактериальном менингите уровень лактата остается высоким в течение 1—2 дней антибактериальной терапии.

Если имеются незначительные симптомы заболевания в сочетании с отрицательной окраской по Граму и малым количеством ПЯЛ, то уровень лактата в ликворе может помочь отдифференциро­вать бактериальный менингит легкой степени тяжести от ранней стадии вирусного менингита. Лактат также может быть повышен при неХоджкинской лимфоме с вовлечением мозговых оболо­чек, тяжелых поражениях мозга при малярии, травмах головы и гипоксическнх состояниях. Уровень АПФ в сыворотке крови и ликворе повышается у 50-70% больных нейросаркоидозом, уро­вень АПФ в ликворе при этом повышается вдвое.

Есть данные о повышении АПФ при менингите и болезни Бехчета и снижении при болезни Аль­цгеймера, Паркинсона и прочих патологиях.

Содержание хлоридов в ликворе отражает лишь содержание хлоридов в крови, но при туберкулез­ном менингите снижение их в ликворе на 25% превышает снижение в сыворотке крови вслед­ствие дегидратации и потери электролитов. Тем не менее этот факт не помогает в диагностике туберкулезного менингита.

Глутамин ликвора >35 мг/дл связан с печеночной энцефалопатией (вследствие повышенного син­теза его из аммиака).

Содержание ИЛ-6 в ликворе (маркер воспаления) повышается при бактериальном менингите, но не увеличивается при менингите вирусном или асептическом или при данных инфекциях/проте­кающих без менингита.

Имеются данные, что содержание туберкулостеариновой кислоты (компонент клеточной стенки Mycobacterium tuberculosis), выявленной с помощью газовой и жидкостной хроматографии, име­ет хорошую Ч/С.

Ферменты в ликворе

В норме в ликвор не проникают ферменты сыворотки крови. Изменение уровня ACT носит нерегу­лярный характер, поэтому диагностическая ценность невелика. Если определены уровни ACT, ЛДГ и КК (креатинкиназа) в ликворе, то как минимум один из этих показателей заметно новы- | шен у 80% пациентов с корковым инсультом (обычно в результате эмболии), но этого не отмеча­ется при лакунарных инсультах (обычно из-за незначительной артериальной гипертензии в дан­ных случаях). В целом не имеет диагностической ценности при заболеваниях ЦНС.

Трансаминаза (ACT)

Повышение

Обширный инфаркт мозга в течение первых 10 дней. В тяжелых случаях может повыситься также ACT в сыворотке крови, что отмечается примерно у 40% пациентов.

Примерно 40% опухолей ЦНС (доброкачественные, злокачественные, метастатические) в зависи­мости от локализации, темпов роста и т. д.; указывает преимущественно на органическое невро­логическое заболевание.

Некоторые другие состояния (например, травма головы, субарахноидальное кровоизлияние).

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

Повышение

Церебрососудистые катастрофы: повышение отмечается часто, достигает максимума в течение 1—3 дней и, очевидно, не связано с ксантохромией, уровнем эритроцитов, лейкоцитов, белка, глю­козы или хлоридов. Субарахноидальное и субдуральное кровоизлияние вызывает повышение всех изоферментов ЛДГ, особенно ЛДГ-3, -4, -5 (что обусловлено не только гемолизом).

Опухоли ЦНС: содержание ЛДГ-5 более 9%, соотношение ЛДГ-1 : ЛДГ-5 < 2,5 при отсутствии ин­фекции или кровотечения предполагает опухоль мозговых оболочек. Уровень ЛДГ-5 > 10% пред­полагает высокую степень злокачественности. Повышение содержания ЛДГ-3, ЛДГ-4 и иногда ЛДГ-5 может отмечаться при лейкозной и лимфоматозной инфильтрации.

Менингит: чувствительный показатель (для ликвора, не содержащего крови); ЛДГ имеет нормаль­ное значение или умеренно повышена при вирусном менингите; более выраженное повышение отмечается при бактериальном менингите. При бактериальном менингите заметно повышены ЛДГ-4 и ЛДГ-5; при вирусном — ЛДГ-1 и ЛДГ-2; при туберкулезном — ЛДГ-1, ЛДГ-2, ЛДГ-3 (особенно ЛДГ-3); само по себе ВИЧ-инфицирование не меняет изоферментного спектра ЛДГ; из­менение содержания изоферментов может появиться уже на поздних стадиях с низкой специ­фичностью.

Креатинкиназа (общая КК) не имеет диагностического значения.

КК-ВВ при повреждениях нервной системы

При обширных гипоксических или ишемических инсультах, вызванных остановкой дмуяттия и™ сердечной деятельности, по изменению уровня КК-ВВ (мозговой изофермент) в течение 24-72 ча­сов от начала заболевания можно судить об общей продолжительности повреждения мозга; хоро­шо коррелирует с неврологическим прогнозом после проведения реанимационных мероприятий. В меньшей степени коррелирует с исходом травмы головы и инсульта. Не рекомендуется для определения степени обширности инсульта

 > 40 МЕ/л: коррелирует с относительно неблагоприятным прогнозом.

 < 5 МЕ/л: встречается при незначительных травмах; большинство пациентов приходят в себя, у некоторых наблюдаются минимальные отклонения.

 >10 МЕ/л: повреждение вещества мозга — осторожный прогноз.

 5-20 МЕ/л: повреждения от легких до умеренных, а чаще от средних до тяжелых — прогноз осторожный.

 21-50 МЕ/л: тяжелое повреждение — плохой прогноз, немногие пациенты приходят в себя и большинство умирают в стационаре.

 > 50 МЕ/л: редко восстанавливаются минимальные рефлексы или ответная реакция — плохой прогноз, обычно умирают в стационаре.

КК-ММ в ликворе в норме отсутствует; наличие ее указывает на примесь крови в результате травма­тичной люмбальной пункции или субарахноидального кровоизлияния.

Митохондриальная КК выявляется при высоком уровне ВВ-фракции креатинкиназы; не использу­ется для определения прогноза или степени повреждения мозга.

Аденозиндеаминаза (фермент, вырабатываемый активными Т-лимфоцитами) повышена (> 30 Ед/л); может помочь в ранней диагностике туберкулезного менингита.