Мышечные дистрофии. 2 часть

Преклиническая диагностика дистрофий Дюшенна и Беккера при семейной предрасположенности осуществляется путем скрининга.

•  Сывороточная КК всегда повышена у больных детей (5-100-кратное превышение ВГН взрослого человека), достигает пика к 2-летнему возрасту и начинает снижаться при клинических прояв­лениях болезни. Устойчивый нормальный показатель КК фактически исключает этот диагноз. Начало исследования: 2-3-й месяц жизни (NB: в первые дни жизни у детей очень высокий уро­вень КК — это норма; к 4-му дню жизни происходит понижение до 3-кратной ВГН взрослого че­ловека; в первый месяц жизни опускается до 2-3-кратной нормы взрослого человека; в первые 2 года жизни показатели остаются более высокими, чем у взрослых). Положительные результаты скрининга новорожденных, полученные при исследовании цельной крови, должны быть под­тверждены исследованием плазмы. КК > 3-кратной ВГН для данного возраста мальчиков харак­терна при дистрофии Дюшенна и > 2-кратной нормы — при дистрофии Беккера. Дистрофия по половому признаку — фактически единственная причина высокого уровня КК у нормальных но­ворожденных мальчиков. При дистрофии высокие значения устойчивы, а ложно-положительные нет. Скрининг у новорожденных девочек отменен. Пренатальный скрининг на 18-20-й неделях беременности посредством плацентарной аспирации крови эмбриона не используется из-за ча­стых ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов.

Клиническая диагностика

КК повышена почти у всех пациентов с дистрофией Дюшенна (в среднем 30-кратное превышение ВГН) и дистрофией Беккера (обычно > 10-кратное превышение ВГН). Диагноз сомнителен, если КК в норме. Самое большое повышение характерно для больных младшего возраста, к 7 годам происходит снижение КК примерно на 50%; обычно показатель превышает в 5 раз верхние гра­ницы нормы, но в крайних случаях бывает и ниже. За исключением полимиозитов, КК в преде­лах нормы или < 5-кратного превышения ВГН при других миопатиях и нейрогенной атрофии. Иногда при дистрофии Беккера и конечностно-поясном типе миопатии наблюдается до 10% от общего количества КК-МВ.

Дистрофия Дюшенна: КК-МВ (10-15% от общей) повышена у 60-90% пациентов, КК-ВВ может быть незначительно понижена, КК-ММ является основной фракцией. КК-МВ может быть незна­чительно повышена (обычно < 4%) у носителей с повышенной общей КК.

Сывороточная АЛД повышена примерно у 20% пациентов.

Сывороточная ЛДГ повышена примерно у 10% пациентов. ACT повышена примерно у 15% паци­ентов.

Идентификация женщин-носителей

КК повышена у женщин-носителей, имеющих двух или одного больных сыновей и больного род­ственника мужского пола, примерно в 70% случаев дистрофии Дюшенна и в 50% случаев дис­трофии Беккера. Наивысший уровень и наибольшая частота встречаются у молодых носителей; причем только в детстве, отсутствуя в дальнейшем. Уровень может достигать 10-кратного превы­шения ВГН, но обычно < 3 норм — в среднем 1,5; значения частично совпадают с таковыми у женщин без данной патологии. Поэтому необходимо принять меры предосторожности: забор кро­ви делать после нормальной активности в послеобеденное время или вечером, но не после серьез­ных или длительных нагрузок, внутримышечных инъекций, у беременных. Контрольные иссле­дования проводят трижды с интервалом в 7 дней. У темнокожих пациентов показатели выше, чем у белокожих.

•  Белок дистрофии, подсчитанный методом вестерн-блоттинга в биоптате мышечной ткани, со­ставляет <3% при дистрофии Дюшенна и примерно 3—20% (или аномален) при дистрофии Бек­кера.
•  Иммунофлуоресцентный анализ биоптата мышечной ткани используется для подтверждения ре­зультатов вестерн-блоттинга у мужчин или для диагностики у женщин с подозрением на дистро- финопатию.
•  Анализ ДНК выявляет специфическую мутацию гена примерно у 60 ^ пациентов
•  Пренатальная диагностика путем взятия образцов ворсин хориона на 12-й неделе беременности.
•  Диагностика носителей.
•  Диагностика и дифференциальная диагностика (например, от конечностно-поясного типа дис­трофии).