Ревматоидный артрит

Прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением синовиаль­ных тканей неясной этиологии.

АРА предлагает критерии для диагностики ревматоидного артрита (РА): 7 критериев обяза­тельны для диагностирования классического типа РА, 5 критериев уточняют диагноз,

3 определяют вероятность патологии.

4 лабораторных исследования для определения этих критериев:

положительный сывороточный тест на ревматоидный фактор (при любом методе положитель­ны у < 5% нормальных контрольных субъектов);

бедная муцином густая синовиальная жидкость;

характерные гистологические изменения в синовиальной оболочке;

характерные гистологи­ческие изменения в ревматоидных узелках.

 

  •  Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при ревматоидном атрите — недавно открытый иммунопротеин. Ч/С = 41-80%/> 89% 8. Становится положительным рань­ше, чем ревматоидный фактор.
  •  Наличие в сыворотке ревматоидного фактора IgM-класса (аутоантитела класса IgM) определяет­ся у 50-90% больных РА. Ч/С = 72% /80%, причем в первые 6 месяцев болезни положительные значения примерно у 40% пациентов, а часто и при других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при гепатите, туберкулезе, иу ^ 5% здоровых лиц (см. главу 16). Доля серонегативных пациентов < 0,5%.
  •  При серологических исследованиях ревматоидного фактора (аутоантитела к иммуноглобулинам)  используются нефелометрия, латекс, бентонит, а также овечьи или человеческие эритроциты
  •  Слайд-тест используется только для скрининга; положительные результаты подтверждаются те­стом в пробирках с разведениями (нефелометрия, ELISA). Значимы титры > 1: 80. При ревмато­идном артрите нередки титры от 1 : 640 до 1 : 5120 и иногда < 1 : 320 000. Титры при других со­стояниях (не РА) обычно <1 : 80.
  •  Полезны при выявлении ревматоидного артрита, однако отрицательные результаты не исключа­ют РА. Отрицательны у 1/3 пациентов с установленным диагнозом РА. Положительные результа­ты у < 50% пациентов в первые 6 месяцев заболевания. Различные методы дают Ч/С = 50- 75%/75-90%. Положительны в 80% типичных случаев; высокие титры у пациентов со сплено- мегалией, васкулитами, подкожными узелками, нейропатией. Титры могут снижаться во время ремиссии, но редко становятся негативными. Прогрессирующее увеличение титров в первые 2 года болезни указывает на тяжелое течение.
  • Положительны у 5—10% здорового населения; прогрессирующее увеличение наблюдается у < 25-30% лиц старше 70 лет.
  •  Положительны в 5% заболеваний с ревматоидным фактором (артрит, ассициированный с воспа­лительными заболеваниями кишечника, синдром Рейтера, ювенильный РА, спондилит, остеоар­трозы, псевдоподагра).
  •  Положительны в 5% случаев склеродермы, смешанных заболеваний соединительной ткани, по- лимиозитов, ревматической полимиалгии.
  •  Положительны у 10-15% пациентов с СКВ.
  •  Положительны у 90% пациентов с синдромом Шегрена или криоглобулинемической пурпурой.
  •  Положительны у 10-40% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема, хроническими ин­фекциями (сифилис, лепра, бруцеллез, туберкулез, СКВ), вирусными инфекциями (вирусы гепа­тита, Эпштейна — Барр, гриппа, вакцинированные, в том числе вирусом оспы, а также <10% пациентов положительны с парвовирусом В19, ассоциированным с артритом), с паразитарными заболеваниями (малярия, шистосомоз, трипаносомоз, филяриоз), хроническими заболеваниями печени, хроническим легочным интерстициальным фиброзом и т. д.
  •  Положительны у < 20% пациентов с псориатическим артритом.
  •  Положительны у 25% пациентов с саркоидным артритом.
  •  Отрицательны при остеоартрите, анкилозирующем спондилите, ревматической лихорадке, гной­ном артрите; АЯА присутствуют у 28% пациентов, могут быть низкие титры антител к собствен­ной ДНК.
 Профиль АЯА: РА-ядерные антигены обнаруживают у 85-95% пациентов.
 Ревматоидный фактор присутствует примерно у 80% пациентов. Часто наблюдается при синдро­ме Шегрена, реже при других заболеваниях соединительной ткани, иногда при хронической ин­фекции, например подостром бактериальном эндокардите, гаммапатии.

Гистоны обнаруживают у 20% пациентов.

Сывороточный комплемент обычно в норме, за исключением пациентов с васкулитами; уровень ни­же нормы обычно ассоциируется с очень высоким уровнем ревматоидного фактора и иммунных комплексов.

Исследование иммунных комплексов — моноклональных антител к ревматоидному фактору и свя­зывания Clq — дает положительный результат при РА чаще, чем в других исследованиях, но плохо кореллируют с активностью заболевания. Положительные результаты исследований на смешанные криоглобулины указывают на присутствие иммунных комплексов и ассоциируются с повышенной частотой экстраартикулярных проявлений, особенно васкулитов.

Не имеет клинического значения.

Повышены СОЭ, С-реактивный белок и прочие острофазовые реактанты. СОЭ и С-реактивный белок часто используют для определения типа и активности лечения, однако эти показатели могут оставаться в норме у 5% пациентов. Очень высокая СОЭ (> 100 мм/час) исключительно редка на ранних стадиях.

Лейкоциты обычно в норме, может быть незначительное увеличение на ранних стадиях активного заболевания.

Часто встречается незначительный тромбоцитов как острофазовый реактант.

Электрофорез сывороточных протеинов выявляет увеличение глобулинов, особенно гамма- и альфа2-глобулинов, и уменьшение альбуминов.

Умеренная нормоцитарная гипохромная анемия хронического заболевания с пониженным уровнем сывороточного железа, нормальной общей железосвязываюшей способностью сыворотки крови и нормальными запасами железа (сывороточный ферритин и железо костного мозга); не поддающаяся лечению железом, фолиевой кислотой и витаминм В12 или спленэктомии. При гематокрите < 26% необходимо искать другую причину анемии (например, кровотече­ние в ЖКТ). Анемия уменьшается при ремиссии или эффективной терапии.

Уровень сывороточной КК ниже нормы у > 60% пациентов, не ассоциирован с понижением уровня сывороточной альдолазы, и миозин не указывает на общее ухудшение функции мышц.

Уровень сывороточных кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, титр антистрептолизина-0 в норме.

Биопсия синовиальной оболочки особенно полезна при моноартикулярной форме, чтобы исключить туберкулез, подагру и т. д.

Глюкоза синовиальной жидкости может быть значительно понижена (<10 мг/дл), рисовые тельца (сгустки муцина) — от обильного количества до малого (см. табл. 10.6).

Лабораторные данные, свидетельствующие об экстраартикулярном вовлечении (обычно встречают­ся на поздних стадиях тяжелых заболеваний) (например, плевральный или перикардиальный выпот, интерстициальный легочный фиброз).

Лабораторные данные, свидетельствующие о терапии препаратами, например салицилатами, НПВС, солями золота, пеницилламинами).

Ювенильные ревматоидные артриты

Группа воспалительных артропатий, поражающих пациентов < 16 лет на протяжении > 6 недель при исключении других причин; четыре типа, базирующихся на клинических симптомах.

Тесты для лабораторной диагностики отсутствуют.

Есть сообщения о варьировании значений ревматоидного фактора и АЯА в зависимости от клиниче­ского типа и применяемых лабораторных методов — результаты могут быть отрицательными.

Лабораторные данные свидетельствуют о сопутствующих состояниях (например, псориаз).

Синдром Фелти

Встречается в 1% случаев с далеко зашедшим РА, ассоциированным со спленомегалией и лейко­пенией.

  •  Серологические тесты на ревматоидный фактор положительны и имеют высокие титры.

Обычно присутствуют АЯА. Титры иммунных комплексов высокие, а уровни комплемента ниже, чем у пациентов с РА.

Наличествуют лейкопения (< 2500/мкл) и гранулоцитопения.

Вследствие гиперспленизма могут встречаться анемия и тромбоцитопения, которые чувствительны к спленэктомии.

Псориазный артрит

Артропатия воспалительного характера у < 2% пациентов с псориазом (хроническое аутоиммун­ное кожное заболевание). Отсутствует корреляция между активностью кожного заболевания и суставными проявлениями; проявления одного могут превосходить проявления другого.

Повышен уровень сывороточной мочевой кислоты вследствие повышенной скорости обновления клеток кожи при псориазе.

Серологические тесты на ревматоидный фактор отрицательны, поэтому заболевание не может быть классифицировано как РА.

  •  Отсутствуют характерные данные лабораторных исследований.