Аутоиммунные артропатии. 1 часть

Ревматоидный артрит

Прогрессирующее системное аутоиммунное заболевание с хроническим воспалением синовиаль­ных тканей неясной этиологии.

АРА предлагает критерии для диагностики ревматоидного артрита (РА): 7 критериев обяза­тельны для диагностирования классического типа РА, 5 критериев уточняют диагноз,

3 определяют вероятность патологии.

4 лабораторных исследования для определения этих критериев:

положительный сывороточный тест на ревматоидный фактор (при любом методе положитель­ны у < 5% нормальных контрольных субъектов);

бедная муцином густая синовиальная жидкость;

характерные гистологические изменения в синовиальной оболочке;

характерные гистологи­ческие изменения в ревматоидных узелках.

•  Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при ревматоидном атрите — недавно открытый иммунопротеин. Ч/С = 41-80%/> 89% ⁸. Становится положительным рань­ше, чем ревматоидный фактор.
•  Наличие в сыворотке ревматоидного фактора IgM-класса (аутоантитела класса IgM) определяет­ся у 50-90% больных РА. Ч/С = 72% /80%, причем в первые 6 месяцев болезни положительные значения примерно у 40% пациентов, а часто и при других аутоиммунных заболеваниях, в том числе при гепатите, туберкулезе, иу ^ 5% здоровых лиц (см. главу 16). Доля серонегативных пациентов < 0,5%.
•  При серологических исследованиях ревматоидного фактора (аутоантитела к иммуноглобулинам)  используются нефелометрия, латекс, бентонит, а также овечьи или человеческие эритроциты
•  Слайд-тест используется только для скрининга; положительные результаты подтверждаются те­стом в пробирках с разведениями (нефелометрия, ELISA). Значимы титры > 1: 80. При ревмато­идном артрите нередки титры от 1 : 640 до 1 : 5120 и иногда < 1 : 320 000. Титры при других со­стояниях (не РА) обычно <1 : 80.
•  Полезны при выявлении ревматоидного артрита, однако отрицательные результаты не исключа­ют РА. Отрицательны у 1/₃ пациентов с установленным диагнозом РА. Положительные результа­ты у < 50% пациентов в первые 6 месяцев заболевания. Различные методы дают Ч/С = 50- 75%/75-90%. Положительны в 80% типичных случаев; высокие титры у пациентов со сплено- мегалией, васкулитами, подкожными узелками, нейропатией. Титры могут снижаться во время ремиссии, но редко становятся негативными. Прогрессирующее увеличение титров в первые 2 года болезни указывает на тяжелое течение.
• Положительны у 5—10% здорового населения; прогрессирующее увеличение наблюдается у < 25-30% лиц старше 70 лет.
•  Положительны в 5% заболеваний с ревматоидным фактором (артрит, ассициированный с воспа­лительными заболеваниями кишечника, синдром Рейтера, ювенильный РА, спондилит, остеоар­трозы, псевдоподагра).
•  Положительны в 5% случаев склеродермы, смешанных заболеваний соединительной ткани, по- лимиозитов, ревматической полимиалгии.
•  Положительны у 10-15% пациентов с СКВ.
•  Положительны у 90% пациентов с синдромом Шегрена или криоглобулинемической пурпурой.
•  Положительны у 10-40% пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема, хроническими ин­фекциями (сифилис, лепра, бруцеллез, туберкулез, СКВ), вирусными инфекциями (вирусы гепа­тита, Эпштейна — Барр, гриппа, вакцинированные, в том числе вирусом оспы, а также <10% пациентов положительны с парвовирусом В19, ассоциированным с артритом), с паразитарными заболеваниями (малярия, шистосомоз, трипаносомоз, филяриоз), хроническими заболеваниями печени, хроническим легочным интерстициальным фиброзом и т. д.
•  Положительны у < 20% пациентов с псориатическим артритом.
•  Положительны у 25% пациентов с саркоидным артритом.
•  Отрицательны при остеоартрите, анкилозирующем спондилите, ревматической лихорадке, гной­ном артрите; АЯА присутствуют у 28% пациентов, могут быть низкие титры антител к собствен­ной ДНК.

Гистоны обнаруживают у 20% пациентов.

Сывороточный комплемент обычно в норме, за исключением пациентов с васкулитами; уровень ни­же нормы обычно ассоциируется с очень высоким уровнем ревматоидного фактора и иммунных комплексов.

Исследование иммунных комплексов — моноклональных антител к ревматоидному фактору и свя­зывания Clq — дает положительный результат при РА чаще, чем в других исследованиях, но плохо кореллируют с активностью заболевания. Положительные результаты исследований на смешанные криоглобулины указывают на присутствие иммунных комплексов и ассоциируются с повышенной частотой экстраартикулярных проявлений, особенно васкулитов.

Не имеет клинического значения.

Повышены СОЭ, С-реактивный белок и прочие острофазовые реактанты. СОЭ и С-реактивный белок часто используют для определения типа и активности лечения, однако эти показатели могут оставаться в норме у 5% пациентов. Очень высокая СОЭ (> 100 мм/час) исключительно редка на ранних стадиях.

Лейкоциты обычно в норме, может быть незначительное увеличение на ранних стадиях активного заболевания.

Часто встречается незначительный тромбоцитов как острофазовый реактант.

Электрофорез сывороточных протеинов выявляет увеличение глобулинов, особенно гамма- и альфа2-глобулинов, и уменьшение альбуминов.

Умеренная нормоцитарная гипохромная анемия хронического заболевания с пониженным уровнем сывороточного железа, нормальной общей железосвязываюшей способностью сыворотки крови и нормальными запасами железа (сывороточный ферритин и железо костного мозга); не поддающаяся лечению железом, фолиевой кислотой и витаминм В₁₂ или спленэктомии. При гематокрите < 26% необходимо искать другую причину анемии (например, кровотече­ние в ЖКТ). Анемия уменьшается при ремиссии или эффективной терапии.