Васкулиты. 2 часть

Синдром Кавасаки (слизисто-кожный лимфатический синдром)

Kawasaki Syndrome (Mucocutaneous Lymph Node Syndrome)

Вариант детского полиартериита неизвестной этиологии с высоким риском осложнений, связан­ных с коронарными артериями. Диагностика основывается на клинических критериях.

• Диагностика осуществляется путем исследования коронарной артерии (как и при узелковом по- лиартериите).
• Лабораторные изменения по причине ОИМ.

Острофазовые показатели нарастают (например, СОЭ, СРВ, al-антитрипсин); эти показатели обыч­но приходят в норму через 6-8 недель.

Лейкоцитоз (20 000—30 000/мкл) со сдвигом влево происходит в течение первой недели; лимфоци­тов появляется позднее, пиковое значение наблюдается в конце второй недели, и это отличитель­ный признак заболевания.

Анемия возникает примерно у 50% больных, достигая пика к концу второй недели, и подтвержда­ется во время повторного исследования.

Спинномозговая жидкость содержит повышенное количество мононуклеаров при нормальном со­держании белка и глюкозы.

Повышено количество мононуклеаров в моче; тест-полоска отрицательна.

Нарастание лейкоцитоза (преимущественно полиморфноядерных нейтрофилов) в суставной жидко­сти у больных артритом.

Узелковый полиартериит

Polyarteritis Nodosa (PN)

Системный некротизирующий васкулит сосудов среднего и мелкого калибра, вызванный тромбо­зом, инфарктом и аневризмой, и перфорацией. При этом нет васкулита в артериолах, капилля­рах или венулах. УП предполагает вовлечение в патологию почечных и висцеральных сосудов, но при этом легкие интактны.

• Биопсия тканей — основа диагностики.

Находки основаны на биопсии малых и средних артерий.

Находки случайные при биопсии кожи и мышц подтверждены у 25% больных. Они наиболее полез­ны, если взяты из области поражения; если нет симптомов, то обычно берут биопсию из области большой грудной мышцы.

Биопсия яичек полезна при наличии локальных симптомов.

Биопсия лимфатических узлов и печени обычно не помогает для диагностики.

Почечная биопсия не специфична; 30% пациентов имеют гломурулит и 70% — васкулит.

Нарастание мочевины крови или креатинина; уремия отмечается у 15% пациентов.

• Поверхностный антиген гепатита В присутствует у Ц 20% взрослых больных, которые обычно имеют пониженный уровень сывороточного комплемента.
• Показатель п-АНЦА положительный у 70% больных; это редко коррелирует с активностью бо­лезни.
• Нарастает лейкоцитоз 40 000/мкл) и полиморфноядерные нейтрофилы наблюдаются у > 75<>/ больных. Нарастает эозинофилия у 25% больных, иногда очень выраженно; это обычно встреча­ется у больных с легочной манифестацией.

Уровни СОЭ и СРВ повышены.

Легкая анемия часто; может быть гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса.

Моча часто с патологическими изменениями:

альбуминурия (60% больных);

гематурия (40% больных);

«телескопическое» оседание (вариант клеточных и неклеточных цилиндров).

Патология сывороточных белков (например, нарастание глобулинов, биологический ложноположи­тельный тест на сифилис, циркулирующие антикоагулянты, криоглобулины, макроглобулины).

Лабораторные находки обусловлены вовлечением органов при артериите, в частности сердца, желудочно-кишечного тракта, почек, нервной системы у > 75% больных. Легочные артерии не вовлечены.

Синдром Такаясу (артериит)

Takayasu Syndrome (Arteritis)

Этим термином обозначают гранулематозный артериит аорты.

• Диагностика основывается на оценке артериографических изменений или исследовании гисто­логии.

Нарастание СОЭ обнаруживается в ~ 75% случаев во время активности болезни, но нормальна в 50% случаев во время ремиссии.

Лейкоциты обычно в норме.

Сывороточные белки изменены, с нарастанием гамма-глобулинов (особенно связанных с IgM).

Женщины имеют длительно высокий уровень общих эстрогенов в моче (обычно повышение отме­чается во время лютеинизирующей фазы и более низкая экскреция во время фолликулярной фазы).

Лабораторные находки обусловлены вовлечением коронарных или почечных сосудов.

Тромбоангиит облитерирующий (болезнь Бюргера)

Thromboangiitis Obliterans (Buerger Disease)

Тромбоангиит облитерирующий — это сосудистое воспаление и окклюзия средних и мелких арте­рий, вен лимба; имеет взаимосвязь с курением.

Лабораторные тесты обычно нормальны.

• Гистология показывает характеристику воспаления и пролиферативные проявления.

Тромбофлебит септический

Thrombophlebitis, Septic

Лабораторные находки обусловлены ассоциированной септицемией.

• Нарастает лейкоцитоз (обычно > 20 000/мкл) со сдвигом влево и токсическими изменениями в нейтрофилах.
• Может наблюдаться диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• Респираторный алкалоз обусловлен вентиляционно-перфузионным разобщением с гипоксией. Значительный ацидоз появляется при шоке.
• Азотемия.
• Положительные гемокультуры (S. aureus — наиболее часто встречающийся организм; другие — Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, энтерококки, Candida).

Лабораторные находки обусловлены осложнениями, такими, например, как септический инфаркт легкого.

Лабораторные находки, обусловленные основным заболеванием.

Гранулематоз Вегенера

Wegener Granulomatosis (WG)

Гранулематоз Вегенера (ГВ) — редкий аутоиммунный системный некротизирующий или грану­лематозный васкулит, наиболее часто проявляющийся поражением респираторной системы и почек.

• Диагностика достигается путем биопсии пораженной ткани с культурами и специальными кра­сителями, которые исключают микобактериальную и грибковую инфекции с антителами к мие- лопероксидазе.

Антинейтрофилъные цитоплазматические антитела

Применение

Для диагностики и классификации ряда васкулитов — ассоциированные и аутоиммунные заболе­вания.

Интерпретация результатов

• ц-АНЦА (антипротеиназа 3; вызывает диффузную цитоплазматическую реакцию) является вы­сокоспецифичным (> 90%) для активного гранулематоза Вегенера. Чувствительность > 90% в фазе системного васкулита, примерно 65% — в фазе предоминантной гранулематозной болезни и около 30% — во время полной ремиссии. Высота титров в ELISA не коррелирует с активно­стью болезни; высокий титр может присутствовать во время ремиссии годами. ц-АНЦА также случайно находят при других васкулитах (полиартериит узелковый, микроскопический поли- ангиит, в частности легких, идиопатический и аутоиммунный ГВ, а также васкулит Чарджа — Стросса).

ц-АНЦА (против различных белков, например миелопероксидаза, эластаза, лизоцим, перинуклеар- ные блоты) соответствуют только с фиксацией в алкоголе, не в формалине. Положительный ре­зультат должен быть подтвержден ELISA. Тест низкоспецифичен и 20-60% чувствительности при ряде аутоиммунных заболеваний (микроскопический полиангиит, васкулит Чарджа — Стросса, СКВ, воспалительные болезни кишечника, синдром Гудпасчера, синдром Шегрена, идиопатический гломерулонефрит, хронические инфекции). Обычно васкулит мелких легочных сосудов четко коррелирует с антителами к миелопероксидазе.

ц-АНЦА и п-АНЦА могут быть обнаружены при неиммунном полиартериите и других васкулитах.

Атипичные паттерны (не ц-АНЦА или п-АНЦА; неизвестные антигены) имеют малую специ­фичность и недоказанную чувствительность при следующих состояниях: ВИЧ-инфекция, эндо­кардит, фиброз мочевого пузыря, синдром Фелти, синдром Кавасаки, язвенный колит, болезнь Крона.

Электроиммунологическое исследование подтверждает результаты иммунофлуоресцентного иссле­дования.

Лабораторные находки отражают специфические органные поражения:

болезни почек в 1 80% случаев. Гематурия, протеинурия, азотемия. Могут быть нефроз или хрони­ческий нефрит. У большинства пациентов почечная дисфункция. Биопсия наиболее важна для окончательной верификации диагноза;

также могут вовлекаться ЦНС, дыхательная система, сердце.

Неспецифические лабораторные находки:

• Нормохромная анемия при хронических заболеваниях, тромбоцитов и легкий лейкоцитоз на­блюдаются в 30-40% случаев; эозинофилия может быть или нет.
• Лейкопения или тромбоцитопения отмечаются только во время цитостатической терапии.
• СОЭ нарастает в 90% случаев, часто до очень высоких значений; СРВ коррелирует с активностью болезни даже лучше, чем СОЭ. Оба этих показателя полезны для последующей диагностики и терапевтической тактики.
• Сывороточные глобулины (IgG и IgA) нарастают в < 50% случаев.
• Сывороточные СЗ- и С4-компоненты системы комплемента могут нарастать.
• Ревматоидный фактор может присутствовать в низком титре в ²/₃ случаев.
• Антинуклеарные антитела отрицательны.

Лабораторные изменения обусловлены вторичной респираторной инфекцией (обычно стафило­кокком).

Лабораторные изменения обусловлены терапией циклофосфамидом, например при раке мочевого пузыря и бесплодии.