Экссудат, который может выглядеть как транссудат

Причина

Эмболия легочной артерии (> 20% случаев) — причина ателектаза.

Гипотиреоидизм — причина микседематозной болезни сердца.

Малигнизация — вследствие осложнений (например, ателектаз, лимфатическая обструкция). Саркоидоз — стадия II и III.

Локализация

Обычно слева: повреждающий эзофагит, острый панкреатит, ревматоидный артрит. Болезнь пери­карда слева или билатерально; справа редко.

Типично справа или билатерально: застойная сердечная патология (если только слева, то предпола­гается, что правая плевральная полость может быть облитерирована или у пациента другая пато­логия, например инфаркт легкого).

Типично справа: разрыв амебного абсцесса печени.

Характерный вид

Чисто окрашенная жидкость — типично транссудат.

Мутность (облачность, опалесцирование) могут вызывать липиды или нарастание лейкоцитоза; по­сле центрифугирования чистая взвесь показывает лейкоцитоз или нити как причину; хиломи­кроны дают чистый или белый супернатант.

Красного цвета включает кровь, коричневого — редуцированную кровь.

Кровяная жидкость предполагает малигнизацию, легочный инфаркт, травму, асбестоз, плевраль­ный эндометриоз. Кровяная жидкость, полученная при травматическом торакоцентезе, свора­чивается в несколько минут, но кровь, присутствующая в течение более нескольких часов, ста­новится дефибринированной и не сворачивается. Необычный цвет во время аспирации и отсут­ствие наполненных гемосидерином макрофагов также предполагает травматичную аспирацию. Отсутствие тромбоцитов предполагает состояние, не вызванное травматическим торакоценте- зом.

Красные кровяные клетки в количестве 5000—10 000/мкл вызваны цветом крови. Если нарастает кровотечение, гематокрит (Hct) > 50% периферического Hct указывает на гемоторакс.

Белая жидкость предполагает хилоторакс, выпот холестериновый или эмпиему.

Хилез (молочный) обычно вследствие травмы (например, автомобильная авария, постоперацион- ный), но может быть и при обструкции протока (особенно лимфома; метастатическая карцинома, гранулема или парентеральное питание с перфорацией верхней полой вены).

После центрифугирования взвесь чистая при эмпиеме, но мутная при хилезном выпоте, вызванном хил омикронами, которые также окрашиваются Суданом III.

Триглицериды (ТГ) в ПЖ >110 мг/дл или уровень ТГ ПЖ : П > 2 означает наличие хилезного выпота (видимого в течение нескольких часов после приема пищи). ТГ < 50 мг/дл исключает хилоторакс. Эквивалентный уровень ТГ (50-10 мг/дл) может быть определен липопротеиновым электрофоре­зом жидкости для демонстрации хиломикронов, которые используются для диагностики хилото- ракса.

Псевдохилоз (может иметь опалесцирующий оттенок) появляется при хронических воспалитель­ных заболеваниях (например, ревматоидный плеврит, туберкулез, хронический лечебный пнев­моторакс), вызванный другими холестериновыми кристаллами (ромбовидными) в виде осадка или содержащими липиды, включенные в лейкоциты. Отличить от хилезного выпота можно пу­тем микроскопии. Хиломикроны =5 50 мг/дл с холестеролом > 250 мг/дл обнаруживаются в псев- дохилезном выпоте.

Черная жидкость предполагает инфекцию Aspergillus niger.

Зеленая жидкость предполагает билиоплевральную фистулу.

Чистая жидкость показывает инфекцию.

Темно-красно-коричневый цвет встречается при амебиазе, редуцированной крови.

Темно-красно-коричневый цвет (пастообразный) означает разрыв амебной кисты печени или аб­сцесс печени; амебы находят в < 10%.

Мутный и желто-зеленый цвет жидкости классический — при ревматическом выпоте.

Очень вязкий (чистый или кровяной) характерен для мезотелиомы плевры; также при пиотораксе.

Нити в жидкости — предполагается ревматоидный плеврит; частицы пищи в плевральной жидко­сти - повреждение пищевода.

Смещение катетера в плевральную полость следует предполагать в случае окрашивания или пусто­ты катетера для инфузии в центральные вены.

Запах

Гнилостный ввиду наличия анаэробной эмпиемы.

Аммоний при уринотораксе.

Протеин, альбумин, лактатдегидрогеназа

Когда в критерии экссудата включена лактатдегидрогеназа (ЛДГ), но не протеин, включая малиг­низацию и парапневмонический выпот.

Очень высокий уровень ЛДГ ПЖ (> 1000 МЕ/л) встречается при эмпиеме, ревматоидном плеврите, парагонимозе, иногда с малигнизацией; редко при туберкулезе. Уровень, отражающий сниже­ние воспаления плевры; нарастание уровней предполагает необходимость более агрессивной те­рапии.

Измерение изоферментов ЛДГ необходимо.

Глюкоза

Транссудат содержит ту же концентрацию, что и плазма

 

Обычно норма от 30 до 55 мг/дл или ПЖ : П < 0,5 и pH < 7,30 могут быть обнаружены при туберку­лезе, СКВ, малигнизации, а также при повреждении пищевода; низкие уровни могут быть обна­ружены при эмпиеме и РА (ревматоидный артрит). Поэтому достоверен только очень низкий уровень (например, < 30). Уровень от 0 до 10 мг/дл высокоспецифичен для РА. Чисто прогности­чески при пневмонии. При неоплазме, низком содержании глюкозы указывает на распад боль­шой опухоли. Редко обнаруживается при СКВ, синдроме Чарджа — Стросса (Chard Strauss), уринотораксе, гемотораксе, парагонимозе.

pH

  • Низкий показатель pH (< 7,30) всегда означает экссудат, особенно эмпиему, малигнизацию, рев­матоидный плеврит, СКВ, туберкулез, повреждение пищевода; также может указывать на нали­чие системного ацидоза, гемоторакса, уриноторакса, парагонимоза.

pH < 6,0 является диагностическим при повреждении пищевода.

Коллагеновые болезни сосудов — еще одна причина pH <7,0.

При парапневмоническом выпоте и pH < 7,20 необходим трубчатый дренаж; при pH > 7,30 возмож­но только медикаментозное лечение. pH < 7,0 — индикатор осложнений парапневмонического выпота.

pH может снижаться до того, как начнется падение уровня глюкозы.

Инфекция Proteus может приводить к нарастанию pH из-за расщепления мочи.

При малигнизационном выпоте pH < 7,30 ассоциируется с коротким временем жизни, плохим прогнозом, цитологией и плевральной биопсией, имеет тенденцию к корреляции с глюкозой ПЖ < 60 мг/дл.

В целом снижение pH ассоциируется с низким уровнем глюкозы и высокой ЛДГ; если низкая pH с нормальной глюкозой и низкой ЛДГ, то возможно, что уровень pH — лабораторная ошибка.

Амилаза

Нарастание соотношения ПЖ: П > 1,0 и далее > 5 или ПЖ выше границы нормы для плазмы. Долж­на быть детерминирована только для левостороннего плеврального выпота

  • Острый панкреатит: может быть нормальной с нарастанием в течение некоторого времени.
  • Псевдокиста поджелудочной железы: всегда нарастает, может быть > 1000 МЕ/л.
  • А также повреждение пищевода, пептическая язва, некроз тонкого кишечника (например, тром­боз мезентериальных сосудов); 10% случаев метастазов рака.

Исследование изоферментов

  • Панкреатический тип (тип Р) амилазы при остром панкреатите и псевдокисте поджелудочной железы
  • Слюнной тип амилазы (тип S) обнаруживается при повреждении пищевода и иногда при карци­номе яичника или легкого и опухоли слюнных желез.

Другие химические показатели

  • С-реактивный белок с уровнем 10-20 мг/дл в транссудате возрастает до 30-40 мг/дл в экссудате в одном небольшом исследовании. Парапневмонический выпот наиболее высок (89 ±16 мг/дл). Соотношение ПЖ : П 0,8 ± 0,5 мг/дл в транссудате и 2,8 ±0,7 мг/дл в экссудате.
  • Холестерин и ТГ.
  • Рутинные маркеры опухоли (например, карциноэмбриональный антиген [КЭА], раковый антиген-125, КФ при раке простаты, гиалуроновая кислота при мезотелиоме) не рекомендованы всем (табл. 6.4). Показатель КЭА > 10 нг/мл предполагает, но не является диагностически цен­ным для определения малигнизации ПЖ; обычно >10 нг/мл — при лимфоме, саркоме, мезоте­лиоме.

Иммунные комплексы (определяемые клетки Raji, Clq-компонент, радиоиммунологическое ис­следование и т. д.) часто обнаруживают в экссудате при коллагенозах (СКВ, РА). Метод ла­текс агглютинации показывает быстрый ложно-положительный результат и не должен учи­тываться.

Иногда латекс-тест используется для бактериальных антигенов.

Подсчет клеток

При 5000-6000 эриитроцитов/мкл появляется красный оттенок ПЖ

  • Может быть вызвано пункционной травмой, продукцией 2 мл крови в 1000 мл ПЖ.

> 100 000 ККК/мкл — является геморрагической и предполагает малигнизацию, инфаркт легкого, травму, но также может наблюдаться и при застойной сердечной недостаточности.

Гемоторакс (ПЖ: венозный уровень Hct > 2 предполагает травму, сосудистое кровотечение, другие виды кровотечений или малигнизацию, но может быть видимой при тех же состояниях как сверх них).

Жидкости

Мазок позволяет дифференцировать полиморфноядерные нейтрофилы от мононуклеарных клеток; не позволяет отличить лимфоциты от моноцитов.

Количество мононуклеарных клеток > 50% наблюдается в 1/3 случаев транссудатов и при хрониче­ских экссудатах (лимфома, туберкулез, вирусные и грибковые инфекции, малигнизация, ревма­тизм, уремия). Подсчет > 50% наблюдается в 2/3 случаев, вызванных раком. Подсчет > 85-90% предполагает туберкулез, лимфому, саркоидоз, ревматоидный плеврит, хилоторакс. Также на­блюдается после операции по улучшению проходимости коронарных артерий.

Полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) предоминантны при раннем воспалительном выпоте (на­пример, пневмония, инфаркт легкого, панкреатит, подпочечный абсцесс).

Наличие эозинофилов в плевральном выпоте (> 10% от общих лейкоцитов) не является диагности­чески точным

  • Обычно не сопровождается эозинофилией крови.
  • Может указывать на кровь или воздух в плевральной полости (например, пневмоторакс - наи­более часто, повторный торакоцентез, травматический гемоторакс).
  •  Может также свидетельствовать об асбестозе, инфаркте легкого, узелковом полиартериите, син­дроме Чарджа — Стросса).
  •  Паразитарный, грибковый, лекарственный (например, нитрофуран, бромокриптин, дантролен).
  • Идиопатический выпот (в V3 случаев; может быть вызван острой эмболией легочной артерии или асбестозом).
  • Необычно с выпотом при малигнизации; редко при туберкулезе.
  • Причина не выявляется примерно в 25% случаев.
Базофилы > 10% только при вовлечении плевры при лейкемии.

После нескольких дней мезотелиальные клетки, макрофаги, лимфоциты могут предоминировать.

Наличие больших мезотелиальных клеток >5% позволяют исключить туберкулез (следует диф­ференцировать рт макрофагов), кроме СПИД. Также отсутствуют, когда плевра покрыта фиб­рином.

Иногда LE-клетки (клетки красной волчанки) позволяют диагносцировать СКВ.

Мазок на бактериальную флору: окрашивание по Граму для ранней диагностики бактериаль­ной инфекции. Кислотно-стабилизирующая жидкость положительна в < 20% туберкулезного плеврита.

  • Культура

Часто положительна при эмпиеме, но не при парапневмоническом выпоте. Чувствительность > 50% при туберкулезе. Культуры, взятые из содержимого дренажей грудной полости, могут быть соот­несены с культурами из прямого аспирата.

  • Бактериальные антигены

Могут отражать Н. influenzae тип Ь, S. pneumoniae, некоторые виды N. meningitides, Legionella. По­лезны, когда видимые организмы не могут быть выявлены (например, при первичной антибакте­риальной терапии).

  • Цитология

Неоплазмы.

Ревматоидный выпот: цитологическая триада включает мультинуклеарные гигантские макрофаги и некротический материал с характерной низкой глюкозой, что является патогномоничным. Ме­зотелиальные клетки обычно отсутствуют.

  • Клеточно-свободная ДНК2

Возрастает в экссудате с Ч/С > 90% / -67%. Коррелирует с уровнями ЛД и белка в плевральном вы­поте.