Плевральный выпот. 2 часть

Экссудат, который может выглядеть как транссудат

Причина

Эмболия легочной артерии (> 20% случаев) — причина ателектаза.

Гипотиреоидизм — причина микседематозной болезни сердца.

Малигнизация — вследствие осложнений (например, ателектаз, лимфатическая обструкция). Саркоидоз — стадия II и III.

Локализация

Обычно слева: повреждающий эзофагит, острый панкреатит, ревматоидный артрит. Болезнь перикарда слева или билатерально; справа редко.

Типично справа или билатерально: застойная сердечная патология (если только слева, то предполагается, что правая плевральная полость может быть облитерирована или у пациента другая патология, например инфаркт легкого).

Типично справа: разрыв амебного абсцесса печени.

Характерный вид

Чисто окрашенная жидкость — типично транссудат.

Мутность (облачность, опалесцирование) могут вызывать липиды или нарастание лейкоцитоза; после центрифугирования чистая взвесь показывает лейкоцитоз или нити как причину; хиломикроны дают чистый или белый супернатант.

Красного цвета включает кровь, коричневого — редуцированную кровь.

Кровяная жидкость предполагает малигнизацию, легочный инфаркт, травму, асбестоз, плевральный эндометриоз. Кровяная жидкость, полученная при травматическом торакоцентезе, сворачивается в несколько минут, но кровь, присутствующая в течение более нескольких часов, становится дефибринированной и не сворачивается. Необычный цвет во время аспирации и отсутствие наполненных гемосидерином макрофагов также предполагает травматичную аспирацию. Отсутствие тромбоцитов предполагает состояние, не вызванное травматическим торакоценте- зом.

Красные кровяные клетки в количестве 5000—10 000/мкл вызваны цветом крови. Если нарастает кровотечение, гематокрит (Hct) > 50% периферического Hct указывает на гемоторакс.

Белая жидкость предполагает хилоторакс, выпот холестериновый или эмпиему.

Хилез (молочный) обычно вследствие травмы (например, автомобильная авария, постоперацион- ный), но может быть и при обструкции протока (особенно лимфома; метастатическая карцинома, гранулема или парентеральное питание с перфорацией верхней полой вены).

После центрифугирования взвесь чистая при эмпиеме, но мутная при хилезном выпоте, вызванном хил омикронами, которые также окрашиваются Суданом III.

Триглицериды (ТГ) в ПЖ >110 мг/дл или уровень ТГ ПЖ : П > 2 означает наличие хилезного выпота (видимого в течение нескольких часов после приема пищи). ТГ < 50 мг/дл исключает хилоторакс. Эквивалентный уровень ТГ (50-10 мг/дл) может быть определен липопротеиновым электрофорезом жидкости для демонстрации хиломикронов, которые используются для диагностики хилото- ракса.

Псевдохилоз (может иметь опалесцирующий оттенок) появляется при хронических воспалительных заболеваниях (например, ревматоидный плеврит, туберкулез, хронический лечебный пневмоторакс), вызванный другими холестериновыми кристаллами (ромбовидными) в виде осадка или содержащими липиды, включенные в лейкоциты. Отличить от хилезного выпота можно путем микроскопии. Хиломикроны =5 50 мг/дл с холестеролом > 250 мг/дл обнаруживаются в псев- дохилезном выпоте.

Черная жидкость предполагает инфекцию Aspergillus niger.

Зеленая жидкость предполагает билиоплевральную фистулу.

Чистая жидкость показывает инфекцию.

Темно-красно-коричневый цвет встречается при амебиазе, редуцированной крови.

Темно-красно-коричневый цвет (пастообразный) означает разрыв амебной кисты печени или абсцесс печени; амебы находят в < 10%.

Мутный и желто-зеленый цвет жидкости классический — при ревматическом выпоте.

Очень вязкий (чистый или кровяной) характерен для мезотелиомы плевры; также при пиотораксе.

Нити в жидкости — предполагается ревматоидный плеврит; частицы пищи в плевральной жидкости - повреждение пищевода.

Смещение катетера в плевральную полость следует предполагать в случае окрашивания или пустоты катетера для инфузии в центральные вены.

Запах

Гнилостный ввиду наличия анаэробной эмпиемы.

Аммоний при уринотораксе.

Протеин, альбумин, лактатдегидрогеназа

Когда в критерии экссудата включена лактатдегидрогеназа (ЛДГ), но не протеин, включая малигнизацию и парапневмонический выпот.

Очень высокий уровень ЛДГ ПЖ (> 1000 МЕ/л) встречается при эмпиеме, ревматоидном плеврите, парагонимозе, иногда с малигнизацией; редко при туберкулезе. Уровень, отражающий снижение воспаления плевры; нарастание уровней предполагает необходимость более агрессивной терапии.

Измерение изоферментов ЛДГ необходимо.

Глюкоза

Транссудат содержит ту же концентрацию, что и плазма

Обычно норма от 30 до 55 мг/дл или ПЖ : П < 0,5 и pH < 7,30 могут быть обнаружены при туберкулезе, СКВ, малигнизации, а также при повреждении пищевода; низкие уровни могут быть обнаружены при эмпиеме и РА (ревматоидный артрит). Поэтому достоверен только очень низкий уровень (например, < 30). Уровень от 0 до 10 мг/дл высокоспецифичен для РА. Чисто прогностически при пневмонии. При неоплазме, низком содержании глюкозы указывает на распад большой опухоли. Редко обнаруживается при СКВ, синдроме Чарджа — Стросса (Chard Strauss), уринотораксе, гемотораксе, парагонимозе.

pH

Низкий показатель pH (< 7,30) всегда означает экссудат, особенно эмпиему, малигнизацию, ревматоидный плеврит, СКВ, туберкулез, повреждение пищевода; также может указывать на наличие системного ацидоза, гемоторакса, уриноторакса, парагонимоза.

pH < 6,0 является диагностическим при повреждении пищевода.

Коллагеновые болезни сосудов — еще одна причина pH <7,0.

При парапневмоническом выпоте и pH < 7,20 необходим трубчатый дренаж; при pH > 7,30 возможно только медикаментозное лечение. pH < 7,0 — индикатор осложнений парапневмонического выпота.

pH может снижаться до того, как начнется падение уровня глюкозы.

Инфекция Proteus может приводить к нарастанию pH из-за расщепления мочи.

При малигнизационном выпоте pH < 7,30 ассоциируется с коротким временем жизни, плохим прогнозом, цитологией и плевральной биопсией, имеет тенденцию к корреляции с глюкозой ПЖ < 60 мг/дл.

В целом снижение pH ассоциируется с низким уровнем глюкозы и высокой ЛДГ; если низкая pH с нормальной глюкозой и низкой ЛДГ, то возможно, что уровень pH — лабораторная ошибка.

Амилаза

Нарастание соотношения ПЖ: П > 1,0 и далее > 5 или ПЖ выше границы нормы для плазмы. Должна быть детерминирована только для левостороннего плеврального выпота

Острый панкреатит: может быть нормальной с нарастанием в течение некоторого времени.
Псевдокиста поджелудочной железы: всегда нарастает, может быть > 1000 МЕ/л.
А также повреждение пищевода, пептическая язва, некроз тонкого кишечника (например, тромбоз мезентериальных сосудов); 10% случаев метастазов рака.

Исследование изоферментов

Панкреатический тип (тип Р) амилазы при остром панкреатите и псевдокисте поджелудочной железы
Слюнной тип амилазы (тип S) обнаруживается при повреждении пищевода и иногда при карциноме яичника или легкого и опухоли слюнных желез.

Другие химические показатели

С-реактивный белок с уровнем 10-20 мг/дл в транссудате возрастает до 30-40 мг/дл в экссудате в одном небольшом исследовании. Парапневмонический выпот наиболее высок (89 ±16 мг/дл). Соотношение ПЖ : П 0,8 ± 0,5 мг/дл в транссудате и 2,8 ±0,7 мг/дл в экссудате.
Холестерин и ТГ.
Рутинные маркеры опухоли (например, карциноэмбриональный антиген [КЭА], раковый антиген-125, КФ при раке простаты, гиалуроновая кислота при мезотелиоме) не рекомендованы всем (табл. 6.4). Показатель КЭА > 10 нг/мл предполагает, но не является диагностически ценным для определения малигнизации ПЖ; обычно >10 нг/мл — при лимфоме, саркоме, мезотелиоме.

Иммунные комплексы (определяемые клетки Raji, Clq-компонент, радиоиммунологическое исследование и т. д.) часто обнаруживают в экссудате при коллагенозах (СКВ, РА). Метод латекс агглютинации показывает быстрый ложно-положительный результат и не должен учитываться.

Иногда латекс-тест используется для бактериальных антигенов.

Подсчет клеток

При 5000-6000 эриитроцитов/мкл появляется красный оттенок ПЖ

Может быть вызвано пункционной травмой, продукцией 2 мл крови в 1000 мл ПЖ.

> 100 000 ККК/мкл — является геморрагической и предполагает малигнизацию, инфаркт легкого, травму, но также может наблюдаться и при застойной сердечной недостаточности.

Гемоторакс (ПЖ: венозный уровень Hct > 2 предполагает травму, сосудистое кровотечение, другие виды кровотечений или малигнизацию, но может быть видимой при тех же состояниях как сверх них).

Жидкости

Мазок позволяет дифференцировать полиморфноядерные нейтрофилы от мононуклеарных клеток; не позволяет отличить лимфоциты от моноцитов.

Количество мононуклеарных клеток > 50% наблюдается в ¹/₃ случаев транссудатов и при хронических экссудатах (лимфома, туберкулез, вирусные и грибковые инфекции, малигнизация, ревматизм, уремия). Подсчет > 50% наблюдается в ²/₃ случаев, вызванных раком. Подсчет > 85-90% предполагает туберкулез, лимфому, саркоидоз, ревматоидный плеврит, хилоторакс. Также наблюдается после операции по улучшению проходимости коронарных артерий.

Полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) предоминантны при раннем воспалительном выпоте (например, пневмония, инфаркт легкого, панкреатит, подпочечный абсцесс).

Наличие эозинофилов в плевральном выпоте (> 10% от общих лейкоцитов) не является диагностически точным

Обычно не сопровождается эозинофилией крови.
Может указывать на кровь или воздух в плевральной полости (например, пневмоторакс - наиболее часто, повторный торакоцентез, травматический гемоторакс).
Может также свидетельствовать об асбестозе, инфаркте легкого, узелковом полиартериите, синдроме Чарджа — Стросса).
Паразитарный, грибковый, лекарственный (например, нитрофуран, бромокриптин, дантролен).
Идиопатический выпот (в V₃ случаев; может быть вызван острой эмболией легочной артерии или асбестозом).
Необычно с выпотом при малигнизации; редко при туберкулезе.
Причина не выявляется примерно в 25% случаев.

Базофилы > 10% только при вовлечении плевры при лейкемии.

После нескольких дней мезотелиальные клетки, макрофаги, лимфоциты могут предоминировать.

Наличие больших мезотелиальных клеток >5% позволяют исключить туберкулез (следует дифференцировать рт макрофагов), кроме СПИД. Также отсутствуют, когда плевра покрыта фибрином.

Иногда LE-клетки (клетки красной волчанки) позволяют диагносцировать СКВ.

Мазок на бактериальную флору: окрашивание по Граму для ранней диагностики бактериальной инфекции. Кислотно-стабилизирующая жидкость положительна в < 20% туберкулезного плеврита.

Культура

Часто положительна при эмпиеме, но не при парапневмоническом выпоте. Чувствительность > 50% при туберкулезе. Культуры, взятые из содержимого дренажей грудной полости, могут быть соотнесены с культурами из прямого аспирата.

Бактериальные антигены

Могут отражать Н. influenzae тип Ь, S. pneumoniae, некоторые виды N. meningitides, Legionella. Полезны, когда видимые организмы не могут быть выявлены (например, при первичной антибактериальной терапии).

Цитология

Неоплазмы.

Ревматоидный выпот: цитологическая триада включает мультинуклеарные гигантские макрофаги и некротический материал с характерной низкой глюкозой, что является патогномоничным. Мезотелиальные клетки обычно отсутствуют.

Клеточно-свободная ДНК²

Возрастает в экссудате с Ч/С > 90% / -67%. Коррелирует с уровнями ЛД и белка в плевральном выпоте.

Поиск