Системные заболевания. 2 часть

Желудочно-кишечные кровотечения        

Hemorrhage, Gastrointestinal

Причины

Дуоденальная язва (25% случаев).

Эзофагеальный варикоз (18% случаев).

Язва желудка (12% случаев).

Гастрит (12% случаев).

Эзофагит (6% случаев).

Синдром Меллори — Вейсса (5% случаев).

Другие причины (22% случаев).

Антикоагулянтная терапия (кровотечение в гастродуоденальный тракт отмечается у 3-4% боль­ных, получающих антикоагулянтную терапию; могут быть спонтанными или вторичными вследствие неустановленного заболевания (например, пептическая язва, карцинома, диверти­кул, геморрой). В редких случаях возможно кровотечение в стенку кишечника с развитием вторичной непроходимости. Протромбиновое время может быть в пределах терапевтических значений, но обычно увеличено. Действие кумариновых препаратов потенцируется прие­мом аспирина, антибиотиков, фенилбутазона, тироксина, наличием дренажа в общем желч­ном протоке, особенно если наличествует заболевание поджелудочной железы.

В дополнение к основной причине кровотечения в 50% случаев возможны дополнительные по­вреждения, вызывающие кровотечение (особенно дуоденальная язва, эзофагеальный варикоз, грыжа). У 40% пациентов с диагностированным заболеванием желудочно-кишечного трак­та возникает кровотечение в результате прочих причин.

Скрытое кровотечение

Причины

Объемный патологический процесс (карцинома, аденома). 

Воспаление (например, воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, эрозивный эзофагит).

Сосудистые нарушения (например, варикоз, гемангиома). 

Инфекция (например, туберкулез, амебиаз, анкилостомоз, власоглав, стронгилоидоз, аскар

Другие причины (например, гемофтиз, эпистаксис, орофаринкс).     

Прочие (например, искусственно созданные состояния, коагулопатии, забег на длительные дистанции .

Применение

Среди общих рекомендаций скрининг асимптоматичной язвы желудочно-кишечного тракта, осо­бенно карциномы ободочной кишки, или большой аденомы.

Интерпретация результатов

Готовые тестовые комплекты, например Hemoccult-карты на скрытую кровь в фекалиях с гваяко­лом (использование обусловлено тем, что фекальный гемоглобин имеет псевдопероксидазную ак­тивность, в результате чего бесцветный гваякол окисляется и приобретает синий цвет), позволя­ют обнаружить потерю крови 20 мл/д. Нормальное значение потери крови с калом в день 10,5- 1,5 мл/д или 2 мг Hb/г кала (не определяется тестами на скрытую кровь). Фекальный гемоглобин должен быть > 10 мг/г кала (кровопотеря 10 мл/д) для положительного ответа на скрытую кровь. Примерно 50% заболеваний рака ободочной кишки сопровождается кровопотерей, объем кото­рой обеспечивает положительный тест.

Необходимо 2 пробы кала из трех последовательных актов дефекации.

Hemoccult-тест дает 1-3% ложно-положительных результата даже при строгом заборе кала для ис­следования.

Чувствительность Hemoccult-теста и HemoQuant-теста (определение гем-порфирина) ~ 20-30% для колоректального рака и ~ 13% для полипов; большинство таких изменений может остаться неза­меченным.

Бензидиновая проба высокочувствительна; дает большое число ложно-положительных результатов. Гваяковый тест дает большое количество ложно-отрицательных результатов.

Сравнение тестов на скрытую кровь в кале

В различных поисковых программах от 2 до 6% включенных в исследование лиц имели положитель­ные тесты; среди них случаи карциномы 5—10% и аденомы 20—40%. Чувствительность = 81% для рака левой половины ободочной кишки; 47% — для ободочной и слепой кишки; 45% — для рек­тального рака. Около 90% положительных результатов оказались ложно положительными.

Рекомендации по выполнению гваякового теста:

•  забор 2 проб кала из трех последовательных актов дефекации;
•  все пробы исследовать в течение 7 дней после сбора;
•  нельзя проводить регидратацию материала до исследования;
•  за 3 дня до теста пациенту не следует назначать большие дозы аспирина (> 325 мг/д), других не- стероидных противовоспалительных препаратов или аскорбиновой кислоты (ложно-отрица­тельные результаты могут быть получены при дозе > 500 мг/д); а также исключить из диеты го­вядину и свинину (красное мясо), мясо птицы, рыбу и те виды фруктов и овощей, которые содер­жат каталазу и пероксидазу (например, огурцы, хрен, цветная капуста), особенно если исследуемый материал регидратирован;
•  даже один положительный результат зачитывается как положительный результат теста, хотя ограничений в диете не было сделано.