Туберкулез

Инфекционное заболевание, обусловленное Mycobacterium tuberculosis hominis или My cobacterium tuberculosis bovus; также причиной могут быть М. avium и М. intracellulare (MAI) у иммуносу- прессированных пациентов.

•  Кислотоустойчивое окрашивание мазка и посев концентрата подозрительного материала (напри­мер, мокрота, выпот, ЦСЖ, моча, гной) проводят на множественных образцах. Зарегистрирован­ная чувствительность мазков по сравнению с таковой посевов составляет 22—78%; неоднократ­ные мазки мокроты чувствительнее в 2 раза и более. Кислотоустойчивые мазки высокоспецифич­ны, но не дифференцируют виды микобактерий. 104 кислотоустойчивых бактерий/мл мокроты необходимо для обнаружения возбудителя в мазке. Если мокрота недоступна, а мазок отрица­тельный, то используют желудочные аспираты (особенно у детей), бронхоскопию (особенно эф­фективно при эндобронхиальных повреждениях) с бронхиальными смывами, лаваж, соскоб или трансбронхиальную биопсию, плевральную жидкость или биопсию.

Окрашивание флюорохромами быстрее и чувствительнее для скрининга, нежели окрашивание по Цилю — Нельсену.

•  Посев на обычную плотную среду (например, Ловенштейна — Йенсена) необходим для традици­онных биохимических анализов и проб нуклеиновой кислоты. Поэтому его, как и радиометриче­ский метод с использованием автоматической системы ВАСТЕС, следует выполнять не позднее 2 недель; обычный посев требует 10 недель. Чувствительность 80—85% во всех случаях. Посев обязателен для исследования лекарственной чувствительности, выявления нетуберкулезных ми­кобактерий, эпидемиологических исследований, образцов перекрестной контаминации.
•  Молекулярные методики показывают Ч/С примерно 88% /95%
•  Прямое обнаружение специфичной микобактериальной ДНК путем ПЦР более чувствительно (может определить — 10 бацилл на образец), чем мазок по Цилю — Нельсену. Кроме того, ПЦР можно определить мутации, обусловливающие резистентность к рифампину.
•  Возможна идентификация микроорганизма в тот же день.
•  Идентификация мультирезистентных штаммов.
•  Возможна идентификация некоторых заново инфицированных пациентов перед туберкулино- конверсией.
•  Пробы нуклеиновой кислоты в культуре имеют Ч/С < 100%, кроме М. kansasii, с идентификаци­ей в течение 8 дней.
•  Род и вид микобактерий идентифицируют ДНК-тестом, позволяющим вести эпидемиологиче­ский надзор и исследования путей передачи инфекции.
•  Количество жирных кислот измеряют газо-жидкостной или высокоэффективной жидкостной хроматографией изолятов; можно быстро диагностировать около 90% микобактерий.
•  Характерный гистологический образец получают при произвольной биопсии лимфатического узла, печени, костного мозга (особенно при милиарной диссеминации) или других вовлеченных тканей (например, бронхи, плевра).
•  Повышение уровня аденозиндеаминазы (> 30 Ед/л) в жидкостях тела может помочь в ранней ди­агностике заболевания. > 40 Ед/л имеет Ч/С > 91% при туберкулезном перикардите.
•  Моча: исключить почечный туберкулез в присутствии гематурии (массивной или микрогемату­рии) или пиурии с отрицательным результатом посева на пиогенные бактерии. Рутинные посевы мочи положительны примерно у 7% туберкулезных пациентов с нормальными анализами мочи и при отсутствии симптомов поражения МП тракта.

Лабораторные признаки внелегочного туберкулеза

снижение уровня глюкозы (< 50% глюкозы крови);

снижение уровня хлоридов — неэффективный признак для диагностики; повышение уровня триптофана;

сывороточный натрий может быть ниже нормы (110-125 мэкв/л), особенно у пожилых пациентов;

также может возникнуть при массивной туберкулезной инфекции; недавно появились новые методы определения анти-БЦЖ-IgG путем ТИФА (ELISA) или выявления антитело-секретирующих клеток модифицированным ELISA (элиспот, ELISPOT);

•  ТИФА обеспечивает быструю идентификацию микобактериальных антигенов и антител; милиарный туберкулез в ^ 33% случаев.
•  Милиарный туберкулез
•  В 30—60% случаев мазки мокроты и посев положительны.
•  Посевы с печени, костного мозга, мочи могут быть положительными.
•  В 30—70% случаев анализ костного мозга положителен.
•  Биопсия печени показывает гранулемы в 50-90% случаев с 10% положительностью на кислото­устойчивые бактерии.
•  Туберкулома.
•  Туберкулезный плевральный или перикардиальный выпот.

плевральный выпот образуется у  5% всех больных туберкулезом, у > 15% пациентов с внелегочными формами и у > 20% с отрицательным мазком мокроты; жидкость — это экссудат с повышенным количеством белка (> 3 г/дл) и повышенным количеством лимфоцитов.

•  Кислотоустойчивоокрашенные мазки редко позитивны.
•  Посев плевральной жидкости положителен у 25% пациентов.
•  Для постановки диагноза необходима биопсия ткани для гистологии и посева.
•  Посев мокроты положителен примерно у 25% пациентов.
•  Лимфатические узлы
•  Посев важен для исключения инфекции, обусловленной другими микобактериями, атипичными или безымянными (например, М. intracellulare-avium при СПИДе).
•  Положительный мазок ткани на кислотоустойчивые бактерии путем прямой микроскопии: 1000—10 000 микобактерий/1 г ткани.

Лейкоциты обычно в норме. При милиарной болезни может развиваться гранулоцитарная лейкемо- идная реакция.

Острую фазу диссеминированной болезени можно предположить при увеличении количества мо­ноцитов (10-20%) по сравнению с количеством лимфоцитов (5-10%) в мазке периферической крови.

СОЭ в норме при локальных формах заболевания и повышена при диссеминированной или ослож­ненной форме. СОЭ не используют как индекс активности болезни.

При осложненном заболевании может развиться умеренная анемия.

Лабораторные данные осложнений:

•  амилоидоз;
•  болезнь Аддисона.

Лабораторные данные основных заболеваний (например, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, СПИД).

При СПИДе М. avium и М. intracellulare (MAI) являются основными проблемами (присутствуют в 20-60% вскрытий), но М. tuberculosis также присутствует достаточно часто. При позднем СПИ­Де внелегочные формы активного туберкулеза составляют 50%.

•  Характерна персистирующая длительная бактериемия, поэтому посев крови является чувстви­тельным методом диагностики.
• Прямой мазок, окрашенный по методу Киньюн, может быть полезным; посев костного мозга часто положителен. Культура крови положительна у < 20% больных СПИДом с числом CD4 > 100/мкл, но в I 50% случаев с CD4 < 100/мкл. В процесс могут быть вовлечены лимфати­ческие узлы, селезенка, печень, ЖКТ, легкие, мозг. Все больные туберкулезом должны быть обязательно обследованы на ВИЧ-коинфекцию.