Амилоидоз

(А А) Реактивный (вторичный) системный (амилоидный А-протеин)

Протеинурия Бене Джонса отсутствует; в 50% случаев смерть наступает в течение 5 лет.

Причины

Хроническое воспаление (например, хронические инфекции наиболее частая причина до эры ан тибиотиков — туберкулез, бронхоэктазии, остеомиелит, проказа, подкожное впрыскивание нар котиков).

дутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания ки­шечника, подкожное впрыскивание героина, анкилозирующий спондилит).

Новообразования (например, болезнь Ходжкина, нелимфоидные твердые опухоли, в том числе по­чечная карцинома, карцинома мочевого пузыря).

Семейно-наследственный системный амилоидоз

•  Семейная средиземноморская лихорадка (тип АА) (см. главу 12).
•  Нейропатический тип (I, II, III, IV) — электрофорез протеинов сыворотки и иммуноэлектрофорез в норме.

Повышенная концентрация сывороточного амилоидного А-белка (белок острой фазы).

•  Иммуногистохимическое окрашивание тканей на АА-протеин.
•  В 25% случаев протеинурия переходит в нефротический синдром, азотемию и терминальную — конечную — стадию заболевания почек.

(AL) Амилоид из легких цепей (первичный) или (АН) из тяжелых цепей

Аномалии сывороточных глобулинов характеризуются отложением моноклональных lg в тканях; встречается протеинурия Бене Джонса; берет начало из злокачественных клонов плазматиче­ских клеток неопластического типа или малых непролиферативных популяций плазматиче­ских клеток неопухолевого типа.

•  В 1/3 случаев обнаруживают явную миелому; примерно в 15% случаев множественную миелому. Является первичным заболеванием, если отсутствуют доказательства ассоциированного заболе­вания (например, миеломы). Также может быть ассоциирован с макроглобулинемией Вальден- стрема, болезни тяжелых цепей и т. д.
•  Наблюдается доминирующее вовлечение одного из органов
•  Сердечно-сосудистая система: практически во всех случаях, застойная недостаточность в 25% случаев.
•  Протеинурия и азотемия: в большинстве случаев; нефротический уровень протеинурии (> 3 г/день) встречается в 45% случаев. Амилоидоз должен быть исключен у пациентов старше 30 лет при наличии невыясненного нефротического синдрома.
•  Печень: в 33% случаев наличествует сопутствующий нефротический синдром. Повышенные ЩФ (86%), АСТ (80%), общий билирубин (21%.), холестерол (80%), СОЭ (62%).
•  Признаки гипоспленизма (например, тельца Хауэлла — Жолли) в 28% случаев.
•  Язык: увеличение в 20% случаев.
•  Периферическая нейропатия: 16% случаев, ЦНС не вовлечена.
•  Синдром канала запястья: 20% случаев.
•  Желудочно-кишечный тракт: например, мальабсорбция.
•  Костный мозг: вовлечение в 30% случаев.
•  Респираторная система: обычно вовлечена, но понижение дыхательной функции встречается редко.
•  Прочее (надпочечники, щитовидная железа и т. д.).
•  Электрофорезом сывороточного протеина выявляется гипогаммаглобулинемия в 25% случаев и анормальный иммуноглобулин (моноклональный пик) в 45% случаев.
•  Иммуноэлектрофорез/иммунофиксация определяет моноклональный протеин в 90% случаев. У 25% пациентов свободные моноклональные легкие цепи в сыворотке (протеинурия Бене Джон­са, BJ). ^.-легкие цепи более характерны (65%), чем к-легкие цепи (35%) в противоположность множественной миеломе. Экстракты тканей для биохимического анализа могут дополнять и под­тверждать это.
•  Моча содержит свободные легкие цепи в > 75% случаев, 2/3 из них А,-типа BJ-протеины, моно­клональный пик часто скрыт нефротической потерей протеина. Чувствительность для определе­ния свободных легких цепей повышается концентрацией в моче (100-500-кратно), иммуноэлектрофорезом и иммунофиксацией. Низкие уровни моноклональных легких цепей (< 200 мг/сут- ки) могут указывать на иммуноцитарное озлокачествление (множественная миелома, хроническая лимфоцитарная лейкемия или неХоджкинская лимфома), хотя сыворотка негатив­на на М-протеины, что исключает скрытую малигнизацию. Моноклональные протеины не вы­являются при вторичном, сенильном, семейном или локализованном амилоидозах.

Сывороточный креатинин >1,3 мг/дл ассоциирован с сокращением продолжительности жизни; по­чечная недостаточность может развиться в 50% случаев.

В 50% случаев легкая анемия.

Количество тромбоцитов может быть увеличено (> 500000/мкл в 10%); может быть обусловлено функциональным гипоспленизмом.

Лейкоциты часто выше нормы.

СОЭ повышена.

В костном мозге выявляют 5% плазматических клеток в 50% случаев.

Нарушения клональных плазматических клеток. См. окрашивание отложений в тканях множе­ственной миеломы на к- и А,-легкие цепи, полезны наборы антисывороток к амилоиду А (АА) и транстиретину7.

Семейный транстиретин ассоциированный

Аутосомные доминантные заболевания, обусловленные мутациями транстиретина.

•  Многие типы анормального транстиретина идентифицируют изоэлектрическим фокусированием сыворотки или ДНК-тестом на мутантный транстиретиновый ген. Для скрининга используют массовую спектроскопию на анормальный молекулярный вес транстиретина. Почечные заболе­вания встречаются реже, чем при AL. Язык не вовлечен.

Локальные типы амилоида

Протеинурия Бене Джонса отсутствует.

Сенильный кардиальный амилоид (SSA) (образованный из преальбумина): обнаруживают у 24% па­циентов >70 лет; может вызвать сердечную недостаточность.

Семейный амилоид (образован из преальбумина): аутосомное доминантное заболевание с вовлече­нием сердца, почек, нервной ткани.

Церебральный амилоид (субъединица протеина, называемая A4 или ß): в сосудах мозга, бляшках и нейрофибриллярных узелках при болезни Альцгеймера.

Системный амилоид (A-ß2-M) (из ßg-микроглобулина) в результате диализа.

Амилоид диабета II типа (IAPP) (из полипептида островков).

Амилоид медуллярного рака щитовидной железы (из кальцитонина).

Лабораторные данные указывают на сопутствующие (ассоциированные) заболевания.

Лабораторные данные указывают на вовлечение в процесс органов (например, печень, почки, ЖКТ, эндокринная система, кожа, синовиальная жидкость и сухожилия при синдроме канала запя­стья, легкие, мочевой пузырь, гортань. См. соответствующие разделы).

Моноклональные lg не выявляются в сыворотке или моче.