Неврологические осложнения (диабетическая нейропатия)
Периферическая и автономная нейропатия относится к наиболее частым осложнениям сахарного диабета обоих типов. При диабете 2 типа она обнаруживается почти у 50% больных. Патогенез обоих вариантов нейропатии изучен недостаточно. Острый парез черепных нервов и диабетическую амиотрофию относят на счет ишемического инфаркта соответствующих нервов. Гораздо чаще встречается симметричная сенсорная и моторная периферическая нейропатия, которая, как и автономная нейропатия, обусловлена нарушениями метаболизма.
Эффективного лечения любых видов нейропатии не существует. Однако рядом длительных клинических исследований было доказано, что нормализация уровня глюкозы в крови предотвращает возникновение и прогрессирование этих тяжелых осложнений.
Периферическая нейропатия
А. Дистальная симметричная полинейропатия
Эта самая распространенная форма периферической диабетической нейропатии характеризуется гипестезией по типу «перчаток» и «носков» и обусловлена патологическими изменениями аксонов. Особенно страдают длинные нервы, что сказывается на состоянии стоп. Проводимость замедляется как по двигательным, так и по чувствительным нервам; коленный рефлекс может отсутствовать.
Вначале обычно ослабевает вибрационная и температурная чувствительность с обеих сторон. Ощущения колеблются от некоторого дискомфорта до сильной боли (см. далее). В конце концов чувствительность теряется настолько, что больной перестает ощущать боль. При появлении симптомов сенсорной нейропатии необходимо обследование с помощью филамента Симмс-Вайнштейна диаметром 5,07. Больным, не ощущающим прикосновения нити, грозит потеря тактильной чувствительности.
Денервация мелких мышц стоп приводит к деформации больших пальцев и смещению жировых подушечек под костями плюсны кпереди. Вместе с нарушениями суставов и соединительной ткани это изменяет биомеханику стоп, увеличивая давление на их опорные участки. Снижение болевых ощущений, увеличение давления и повторные нагрузки (например, при ходьбе) приводят к образованию мозолей и язв в проекции головок плюсневых костей. Периферическая и автономная нейропатия, как и травмы, способствуют формированию сустава Шарко. Острая стопа Шарко (совокупность патологических изменений костей и суставов) проявляется болью и отеком; в отсутствие лечения развивается «стопа-качалка» (с провисающим сводом и выступающей назад пяткой) и образуются язвы. При рентгенологическом исследовании на ранних стадиях обнаруживаются подвывихи суставов и околосуставные переломы костей плюсны. Со временем развивается явный деформирующий остеоартроз, преимущественно в середине стопы.
Ключевую роль в лечении нейропатических язв стопы (при сохранном ее кровоснабжении) играет механическая разгрузка. Кроме того, необходимо бороться с инфекцией путем хирургической обработки язв и антибиотикотерапии. В типичных случаях язвы заживают за 8-10 недель. При упорных язвах можно местно применять тромбоцитарный фактор роста (регранекс). Для профилактики рецидивов используют ортопедическую обувь, сшитую по индивидуальному заказу. Другим больным может потребоваться специальные стельки, равномерно распределяющие нагрузку на стопы. При деформациях и снижении порога чувствительности необходимы регулярные консультации ортопеда. Следует определить нужную форму обуви и приучить больного к ежедневному осмотру стоп, чтобы не пропустить участки покраснения, волдырей, потертостей или ранок.
Б. Изолированная периферическая нейропатия
Поражение только одного (мононейропатия) или нескольких отдельных нервов (множественная мононейропатия) характеризуется острым началом с последующим восстановлением всех или большинства функций. Этот вид нейропатии относят на счет ишемии или травмы нервных стволов. Чаще всего поражаются черепные и бедренные нервы, и преобладают двигательные нарушения. При поражении черепных нервов больной обычно обращается к врачу по поводу диплопии. Клиническое исследование выявляет признаки слабости одного из III, IV или VI пар черепных нервов. Зрачковый рефлекс, как правило, сохраняется. Через 6-12 недель симптомы полностью исчезают. Для диабетической амиотрофии характерен выраженный болевой синдром в мышцах передней поверхности бедра. Спустя несколько дней или недель после появления боли, развивается слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра, и боль обычно ослабевает. Лечение требует улучшения контроля гликемии и применения обезболивающих средств. Через 6-18 месяцев симптомы стихают.
В. Болевая диабетическая нейропатия
Иногда у больных сахарным диабетом резко возрастает чувствительность даже к легким прикосновениям или резкая боль (как при ожоге), особенно по ночам. В таких случаях назначают амитриптилин в дозах 25-75 мг перед сном, что часто снимает боль уже через 2-3 суток, тогда как антидепрессантный эффект препарата проявляется лишь через 2-3 недели. Больные нередко приписывают улучшение своего состояния возможности хорошо выспаться. Побочным эффектом амитриптилина является сонливость по утрам, которая проходит со временем или при более раннем приеме препарата. Если в течение 5 суток боль не проходит, то продолжать прием амитриптилина не следует. При чрезмерной выраженности антихолинергического эффекта амитриптилина его можно заменить на нортриптилин. Не меньшим обезболивающим действием обладает дезипрамин в дозах 25-150 мг/сутки. В двух исследованиях было показано, что трициклические антидепрессанты в сочетании с фенотиазином или флуфена- зином снимают нейропатические боли независимо от своего антидепрессантного эффекта. Если эти средства не помогают, можно использовать га- бапентин (900-1800 мг/сутки). Недавно для лечения болевой диабетической нейропатии FDA одобрило применение дулоксетина (ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина). При клинических испытаниях дулоксетин снижал болевую чувствительность на 40-50%. Боль снимает также раздражающее средство капсаицин, которое выпускается в виде мази (зострикс 0,025% или зострикс-НР 0,075%). Его втирают в кожу болезненного участка 2-4 раза в день. При этом следует пользоваться перчатками, чтобы не загрязнить руки и не занести препарат в глаза или другие чувствительные места (например, гениталии).
При синдроме диабетической нейропатической кахексии симметричная периферическая нейропатия сопровождается резкой потерей веса (до 60% общей массы тела) и болезненными дизестезиями проксимальных отделов конечностей, кистей рук и нижней части туловища. Для лечения применяют инсулин и анальгетики. Прогноз обычно хороший:
в типичных случаях вес больного восстанавливается, и болевые симптомы исчезают в течение 1 года.
Автономная нейропатия
Поражение автономной нервной системы при длительном сахарном диабете часто становиться серьезной клинической проблемой. При этом могут нарушаться функции различных внутренних органов. Характерны постуральная гипотензия, тахикардия в покое, отсутствие реакции на пробу Вальсальвы, нарушение эвакуаторной функции желудка, периодическая диарея (обычно по ночам) и запоры, затрудненное мочеиспускание и импотенция.
В отличие от непостоянной психогенной эректильной дисфункции (при которой в определенных условиях эрекция все же возникает), нейропатическая эректильная дисфункция при сахарном диабете, как правило, постоянна. Инъекция папаверина в кавернозное тело полового члена позволяет отличить нейропатическую или психогенную эректильную дисфункцию от ее варианта, обусловленного закупоркой аорты и подвздошных артерий. При сохранности кровоснабжения полового члена папаверин вызывает эрекцию. Нейропатия тазовых органов может приводить также к недержанию мочи с увеличением ее остаточного объема и к ретроградной эякуляции.
Существуют медикаментозные, механические и хирургические методы лечения эректильной дисфункции. Эрекция полового члена зависит от расслабления гладкомышечной оболочки артерий, питающих кавернозные тела Это расслабление вызывается циклическим 3’,5’-гуанозинмонофосфатом (цГМФ), образующимся под влиянием оксида азота. Ингибиторы цГМФ-специфической фосфодиэ- стеразы 5 типа (ФДЭ5) препятствуют распаду цГМФ и способствуют возникновению и удержанию эрекции. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что силденафил (виагра), варденафил (левитра) и тадалафил (сиа- лис) улучшают эрекцию при сексуальном возбуждении. Большинству больных достаточно принимать по 1 таблетке (50 мг) силденафила за 1 час до полового контакта. Максимальный эффект сохраняется в течение 1,5-2 часов, а остаточный продолжается до 4 часов. Больные сахарным диабетом, применяющие силденафил, сообщали об улучшении своей эректильной функции на 50-60%. Максимальная доза силденафила составляет 100 мг. Варденофил и тадалафил рекомендуется в дозе 10 мг. В зависимости от эффекта и побочных реакций эту дозу можно увеличивать до 20 мг или снижать до 5 мг. Улучшение эректильной функции после приема тадалафила продолжается до 36 часов. При клинических испытаниях препарата отмечено немного побочных эффектов: преходящая легкая головная боль, приливы, диспепсия и некоторое нарушение цветового зрения. Все эти вещества могут вызывать приапизм, и при сохранении эрекции более 4 часов следует немедленно обратиться к врачу. Ингибиторы ФДЭ5 потенцируют гипотензивные эффекты нитратов и противопоказаны больным, одновременно принимающим нитраты в любой форме. Особая осторожность необходима больным, перенесшим сердечный приступ, инсульт или тяжелую аритмию в предыдущие 6 месяцев, страдающим артериальной гипо- или гипертонией, нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью. Описаны редкие случаи снижения остроты зрения после применения ингибиторов ФДЭ5.
Увеличение полового члена и эрекцию вызывают инъекции в кавернозные тела вазоактивных соединений. Чаще всего используются папаверин, папаверин с фентоламином и альпростадил (про- стагландин Ej). Инъекции альпростадила сравнительно безболезненны, но во избежание местной травматизации, приапизма и фиброза необходимо точно соблюдать инструкции по применению этого препарата. Вместо инъекций можно имплантировать таблетку альпростадила в кавернозное тело.
Нехирургические методы лечения эректильной дисфункции включают и использование вакуум-эректоров (система «Егес-Aid»), состоящих из ручной помпы, с помощью которой создают вакуум вокруг полового члена. Это усиливает прилив крови и вызывает эрекцию, которую поддерживают с помощью специального кольца, надеваемого на основание члена. Кольцо можно оставлять на месте 20-30 минут. Хотя этот способ обычно достаточно эффективен, громоздкость делает его малопривлекательным.
С появлением нехирургических подходов к лечению эректильной дисфункции к хирургической имплантации протезов полового члена прибегают все реже.
У больных сахарным диабетом 1 типа с колебаниями уровня глюкозы в крови после еды следует обращать особое внимание на возможность нарушения эвакуаторной функции желудка (парез желудка). Это осложнение диагностируют с помощью рентгенографии и радиоизотопного исследования после приема жидкой и плотной пищи. Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться тошнотой, рвотой, чувством распира- ния после еды, симптомами пищеводного рефлюк- са или дисфагии, запорами и повторными поносами (особенно по ночам) и недержанием кала. Нарушается также функция желчного пузыря, что способствует образованию камней в нем.
Лечить эти осложнения трудно; каждое из них требует специального подхода. Для минимизации симптомов ортостатической гипотензии используют специальные пневматические приспособления, стараются лежать на высоких подушках и вставать очень медленно. Некоторые больные нуждаются в дополнительных количествах минералокортикои- дов, таких, как флудрокортизон ацетат (0,1-0,2 мг дважды в сутки). Некоторую помощь при диабетическом парезе желудка оказывает метоклопрамид, но со временем его эффект ослабевает. Он является антагонистом дофамина, обладающим центральным противорвотным и холинергическим действием. Метоклопрамид вводят внутривенно (10-20 мг) или внутрь (20 мг жидкого препарата) перед завтраком и ужином. Основной побочный эффект — сонливость. При атонии желудка можно использовать агонист мотилина эритромицин, а также М-холино- миметик бетанехол (который помогает также при атонии мочевого пузыря).
Диабетическую диарею иногда усиливает избыточный рост бактерий из-за застоя содержимого тонкой кишки. В таких случаях могут помочь антибиотики широкого спектра действия. При их неэффективности используют дифеноксилат с атропином или лоперамид. К применению клонидина следует относиться с осторожностью, поскольку он снижает артериальное давление, что особенно опасно на фоне ортостатической гипотензии. При частых сменах диареи и запоров можно назначать метамуцил и другие средства растительного происхождения. При тяжелых запорах помогает бета-лактулоза.