Хирургический стресс сопровождается мобилизацией большинства антагонистов инсулина (катехоламинов, ГР, кортикостероидов). У больных сахарным диабетом это увеличивает степень гипергликемии и способствует развитию кетоацидоза. Задача медикаментозного лечения больных диабетом в периоперационном периоде — минимизация изменений, вызываемых стрессом. Согласно результатам недавнего проспективного исследования, снижение уровня сахара в крови у больных реанимационных отделений приводят к снижению послеоперационных смертности и осложнений. Из 1548 больных, охваченных этим исследованием, сахарным диабетом до операции страдали только 204 человека. Отсюда следует, что причиной послеоперационных осложнений является гипергликемия как таковая, а не сам сахарный диабет. Поэтому при послеоперационном ведении больных в реанимационных отделениях необходимо поддерживать уровень глюкозы в крови как можно ближе к нормальному. После перевода больных из реанимационного отделения в общую палату можно несколько ослабить контроль гликемии (удерживая ее на уровне между 100 и 200 мг%), хотя этот вывод основан только на отдельных клинических наблюдениях, а не на результатах специальных исследований.
Ведение хирургических больных должно учитывать как схему лечения сахарного диабета в каждом конкретном случае, так и характер хирургического вмешательства (крупные или малые операции).
Больные диабетом, получающие только диетотерапию
Если хирургическое вмешательство не привело к резкому повышению уровня сахара в крови, то никакого дополнительного лечения не требуется. Однако при повышении уровня глюкозы следует вводить небольшие количества регулярного инсулина.
Больные диабетом, получающие пероральные сахароснижающие средства
В день операции отменяют пероральные средства и начинают вводить глюкозу. Частые определения уровня глюкозы у постели больного позволяют обнаружить гипогликемию или чрезмерную гипергликемию. В последнем случае может потребоваться введение небольших доз регулярного инсулина. Если это не обеспечивает достаточного контроля гликемии, то следует начать инфузию инсулина с глюкозой. Когда больной после операции сможет нормально принимать пищу, лечение пероральными сахароснижающими средствами возобновляют. Перед возобновлением приема метформина необходимо определить уровень креатинина в сыворотке, чтобы убедиться в нормальной функции почек.
Больные диабетом, получающие инсулин
Эти больные при необходимости хирургического вмешательства требуют особого отношения. Однако при тщательном учете изменений всех клинических и лабораторных показателей хирургическая операция в большинстве случаев проходит успешно.
Малые операции
Утром в день операции, проводимой под местной или спинальной анестезией или требующей внутривенного введения быстродействующих анестетиков, обычную дозу инсулина уменьшают вдвое. Операцию назначают на раннее время. Во время операции больному постоянно вводят 5% раствор глюкозы в воде (со скоростью примерно 5 г глюкозы в час) и регулярно проверяют уровень глюкозы в крови.
Обширные операции
Больной последний раз получает пищу в 9 ч вечера накануне операции. В день операции отменяют обычную утреннюю подкожную инъекцию инсулина, и вместо этого внутривенно вводят 0,45% раствор NaCl с 5% глюкозы, к 1 л которого добавляют 10 единиц инсулина (со скоростью 100-180 мл в час). Больной таким образом получает от 1 до 1,8 единиц инсулина в час, что (за исключением наиболее тяжелых случаев) достаточно для поддержания концентрации глюкозы в крови на уровне 100-250 мг% (5,5-13,9 ммоль/л). При необходимости инфузию можно продолжать несколько дней. Содержание глюкозы в плазме или крови определяют каждые 2-4 часа. При неадекватном контроле гликемии можно менять соотношение инсулина и глюкозы в растворе.
Все большую популярность приобретает другой способ, при котором инфузию инсулина и глюкозы с помощью насосов проводят раздельно, что позволяет независимо менять скорость их введения в соответствии с ежечасными колебаниями гликемии.
Правила инфузии инсулина больным сахарным диабетом в периоперационном периоде
