Гормоны и метаболизм при беременности
Беременность сопровождается резкими изменениями гормонального баланса и биохимических процессов, что существенно влияет на течение сахарного диабета. Печеночная продукция глюкозы возрастает, несмотря на усиление базальной секреции инсулина, и это отчетливо указывает на инсулинорезистентность гепатоцитов. Однако из-за повышенной утилизации глюкозы фетоплацентарной системой концентрация глюкозы в плазме натощак несколько снижается. На ранних стадиях беременности происходит накопление жира, но позднее под влиянием плацентарного лактогена человека (ПЛЧ) усиливается липолиз, и продукция глицерина и свободных жирных кислот (СЖК) через несколько часов после приема пищи нарастает. Повышение уровня СЖК в крови препятствует утилизации глюкозы скелетными мышцами. Под влиянием гормонов и увеличенного поступления СЖК усиливается также кетогенез в печени.
При беременности меняется метаболизм и в состоянии сытости. Несмотря на повышенную секрецию инсулина после приема углеводной и белковой пищи, для III триместра нормальной беременности характерно резкое замедление утилизации глюкозы периферическими тканями (мышцами). В результате у здоровых беременных женщин концентрация глюкозы в крови после еды несколько выше, чем до беременности, а у больных с недостаточной компенсацией сахарного диабета развивается выраженная гипергликемия. Инсулинорези- стентность при беременности обусловлена влиянием ПЛЧ, прогестерона, кортизола, пролактина и СЖК на пострецепторные механизмы действия инсулина в клетках печени и мышц. Ингибирующее влияние глюкозы на секрецию глюкагона при беременности сохраняется, и секреторный ответ глюкагона на аминокислоты не превышает таковой до беременности. После еды у беременных женщин в триглицериды превращается больше глюкозы, чем до беременности, что способствует отложению жира и сохранению калорий.
Сахарный диабет при беременности
Раньше сахарный диабет при беременности классифицировали по его длительности и тяжести (табл. 8.23). Классификацию Присциллы Уайт (Priscilla White) использовали для прогноза перинатальных исходов и определения необходимых акушерских мероприятий. Поскольку перинатальная смертность по многим причинам резко снизилась, эту классификацию в настоящее время используют главным образом для сравнения разных групп беременных с сахарным диабетом. Тем не менее некоторые особенности диабета сохраняют свое значение для прогноза исходов беременности. Если диабет беременных хорошо контролируется одной диетой, то риск осложнений минимален, и ведение беременности и родов не отличается от такового у здоровых женщин. У больных класса В (преимущественно с сахарным диабетом 2 типа, дебютировавшем менее чем за 10 лет до наступления беременности), скорее всего, сохраняется остаточная функция (3-клеток, и контроль гипергликемии у них достигается легче, чем у больных класса С и D с лабильным диабетом 1 типа. Наибольшее число осложнений беременности наблюдается у женщин с нефро- и ретинопатией или сердечно-сосудистой патологией (классы F, Н и R).
Гормональные и метаболические сдвиги при беременности увеличивают риск развития как инсулиновой гипогликемии, так и кетоацидоза. Для контроля гликемии при беременности обычно требуются большие дозы инсулина.
При плохой компенсации диабета в первые недели беременности возрастает риск самопроизвольного аборта и врожденных пороков у ребенка. На более поздних стадиях беременности часто имеет место многоводие, приводящее к преждевременным родам. При уровне глюкозы у матери в III триместре беременности больше 180 мг% (10 ммоль/л) возможна гипоксия плода. Для предотвращения мертворождения необходима тщательная регистрация состояния плода. Макросомия плода (вес при рождении > 90 процентиля для данного гестационного возраста), обусловленная гипергликемией у матери и гиперинсулинемией у плода, увеличивает вероятность травм родовых путей. В этих случаях чаще производят родоразрешение путем кесарева сечения. При поражении сосудов у матери
или относительной гипогликемии, связанной с чрезмерно усердным лечением диабета, возрастает риск внутриутробной задержки роста плода.
Опасности для новорожденных при плохой компенсации сахарного диабета у матери включают респираторный дистресс-синдром, гипогликемию, гипербилирубинемию, гипокальциемию и вялое сосание. Хотя все это обычно характерно лишь для первых дней жизни, воздействие материнской гипергликемии и повышенного уровня р-оксибу- тирата на плод может замедлять умственное развитие и психомоторную активность ребенка. Однако правильное ведение беременности у больных диабетом женщин обеспечивают рождение здорового ребенка более чем в 95% случаев.
Срок беременности считают по количеству недель после последней менструации и подтверждают с помощью УЗИ.
Диабет беременных
У 2-8% беременных женщин (обычно во второй половине беременности) отмечается нарушение толерантности к глюкозе. Частота этого нарушения у женщин из разных этнических групп различна. С наибольшей частотой оно выявляется у азиатов, латиноамериканцев, индейцев и полинезийцев. Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности чаще развивается у женщин с центральным ожирением или при наличии сахарного диабета в семейном анамнезе. В отсутствие
ожирения нарушение толерантности к глюкозе обусловлено замедлением первой фазы секреции инсулина в сочетании с инсулинорезистентностью. У женщин с ожирением диабет беременных сопровождается более выраженной инсулинорезистентностью, несмотря на более высокий уровень инсулина в крови. Иными словами, секреция инсулина явно недостаточна для нормализации гликемии.
После установления диагноза женщину переводят на специальную «диабетическую диету», модифицированную для беременности: 25-35 ккал/кг идеального веса (40-45% углеводов, 20% белка и 25-40% жира). Необходимое количество калорий распределяют на завтрак, обед и ужин и 3 легких закуски (табл. 8.25). Большинство больных умеют рассчитывать потребление углеводов по этикеткам на продуктах питания. Цель диетотерапии заключается не в снижении веса, а в предотвращении гипергликемии натощак и после еды. Если уровень глюкозы в крови натощак превышает 90-100 мг% (5-5,6 ммоль/л) или ее уровень через 1 и 2 часа после еды постоянно превышает 130 и 105 мг% (7,2 или 5,8 ммоль/л) соответственно, то начинают вводить человеческий инсулин. Вместо инсулина можно, вероятно, назначать глибурид, который практически не проникает через плаценту. В настоящее время изучается его эффективность и безопасность в случаях невозможности поддержания нормогликемии диетой.
У 5-50% женщин с диабетом беременных в дальнейшем развивается сахарный диабет 2 типа. Частота этого осложнения зависит от веса тела, семейного анамнеза, степени повышения гликемии и потребности в инсулине во время беременности, а также способа контрацепции и образа жизни. Во всех случаях диабета беременных через 6-10 недель после завершения беременности необходимо проводить 2-частовый тест на толерантность к глюкозе, который позволит выработать план дальнейшего лечения.