Развитие и рост плода
А. Врожденные пороки
К крупным врожденным порокам относят несовместимые с жизнью или требующие обширных хирургических вмешательств. Их частота у новорожденных от матерей с плохой компенсацией сахарного диабета составляет 6-12%, тогда как в отсутствие диабета у матери такие пороки встречаются с частотой около 2%. Снижение мертворождаемости и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных от больных диабетом матерей привело к возрастанию гибели детей от врожденных пороков до 50%. Наиболее часто встречающиеся в таких случаях пороки развития и сроки их формирования в эмбриогенезе перечислены в таблице 8.28. Очевидно, что любые мероприятия, направленные на снижении их частоты, должны проводиться на очень ранних стадиях беременности. Судя по корреляции между частотой таких пороков и уровнем гликогемоглобина у беременных, возрастание риска врожденных аномалий связано именно с плохой компенсацией диабета у матерей. Интенсивное лечение сахарного диабета, начатое до зачатия и продолжающееся на ранних стадиях беременности, приводит к значительному снижению частоты врожденных пороков у детей. Врачи первичного звена, наблюдающие больных диабетом женщин репродуктивного возраста, должны информировать их о возможности и опасностях беременности и всячески способствовать достижению контроля гликемии.
Б. Дефекты нервной трубки
УЗИ в первой половине беременности подтверждает срок беременности и может выявить дефекты нервной трубки плода (анэнцефалию, менинго- миелоцеле), которые при плохой компенсации сахарного диабета у матери встречаются с повышенной частотой. На 14-16 неделе беременности у всех женщин, получающих инсулин, необходимо определять также уровень альфа-фетопротеина в сыворотке, так как его повышение может указывать на менее тяжелые дефекты нервной трубки (например, расщелину позвоночника) у плода. На более поздних стадиях беременности (18-22 неделе) с помощью УЗИ можно обнаружить пороки сердца и другие тяжелые аномалии. Исследования на 26 и 36 неделе беременности позволяют оценить рост и состояние плода.
В. Микросомия
При плохой компенсации сахарного диабета у матери часто наблюдается макросомия плода, характеризующаяся большим содержанием жира, большой длиной тела и повышенными отношениями размеров живот/голова и грудь/голова. Клинические и экспериментальные исследования подтверждают гипотезу, согласно которой причиной макросомии плода является усиленная секреция у него инсулина, связанная с гипергликемией у матери. В таких случаях в пуповинной крови и амниотической жидкости значительно повышена концентрация С-пептида (отражающая эндогенную секрецию инсулина у плода). Крупными размерами отличались и плоды обезьян, которым in utero вводили инсулин. У человека, однако, гиперинсулине- мия плода связана не только с материнской гипергликемией. Инсулиногенными являются и другие метаболические субстраты, проходящие через плаценту (например, аминокислоты с разветвленной цепью); трансплацентарный перенос липидов играет роль в повышении жировых отложений у плода.
Вес при рождении с поправкой на гестационный возраст коррелирует с уровнем гликемии у матери, и предотвращение материнской гипергликемии в ходе беременности снижает как степень макросомии плода, так и вероятность родовых травм. Считается, что макросомия плода развивается в тех случаях, когда пиковые уровни глюкозы в крови матери после еды превышают 130 мг% (7,2 ммоль/л). С другой стороны, слишком жесткий контроль гликемии [средний пик уровня глюкозы после еды <110 мг% (6,1 ммоль/л)] может приводить к задержке роста плода и рождению ребенка с малым для гестацион- ного возраста весом, что делает его более уязвимым в неонатальном периоде.
Г. Многоводие
О многоводии говорят в тех случаях, когда объем околоплодных вод превышает 1000 мл (а часто и 3000 мл). Оно может резко нарушать самочувствие беременной женщины, приводить к преждевременным родам и чаще всего ассоциируется с макро- сомией плода. Избыточный объем околоплодных вод не обнаруживает прямой связи с концентрацией глюкозы или других растворимых веществ в них, а также усиленным выделением плодом мочи (как показывают измерения размеров его мочевого пузыря с помощью УЗИ). Возможно, это определяется нарушением глотательной способности плода, нарушением секреции пролактина и пока неизвестными факторами транспорта воды в матке. У беременных с хорошей компенсацией сахарного диабета многоводие наблюдается редко.
Д. Задержка роста
У женщин с давним сахарным диабетом и его сосудистыми осложнениями может иметь место внутриутробная задержка роста плода, обусловленная недостаточным кровоснабжением матки и плаценты. УЗИ в таких случаях обнаруживает уменьшение всех размеров плода, но особенно окружности живота. Часто отмечается маловодие и снижение кровотока в пуповине (при допплеровском исследовании). Всем таким женщинам во время беременности необходим покой и коррекция артериальной гипертонии (целевые уровни артериального давления — меньше 135/85 мм рт. ст.); необходимо также тщательное наблюдение за состоянием плода.
Е. Внутриутробная гибель
До 1970-х годов частота внезапной внутриутробной смерти плодов в III триместре беременности у больных диабетом женщин составляла, по меньшей мере, 5%. Поскольку с приближением
родов риск смерти плода возрастет, в таких случаях начинали искусственно вызывать преждевременные роды. Причина мертворождаемости, если не считать пороков развития плода, часто остается неясной. Плохая компенсация сахарного диабета увеличивает риск мертворождения, и частота этого явления при кетоацидозе у матери превышает 50%. В ряде случаев гибель плода ассоциируется с эклампсией, которая часто осложняет беременность у больных диабетом, а также с пиелонефритом у матери. Последнее осложнение в настоящее время развивается редко, поскольку проводится диагностика и лечение бессимптомной бактериурии. Исходя их экспериментальных данных, факторами риска внутриутробной гибели плода можно считать сочетание гипергликемии с гипоксией, способствующее развитию ацидоза и нарушению функции миокарда. Тщательный контроль гликемии у матери резко снижает риск мертворождения