Клинические проявления гипогликемии

Независимо от причины гипогликемии, для нее характерна так называемая триада Уиппла: 1) сим­птомы и признаки гипогликемии; 2) уровень глю­козы в плазме в это время — 45 мг% (2,5 ммоль/л) или ниже; и 3) обратимость симптомов при введе­нии глюкозы.

Симптомы и признаки гипогликемии обуслов­лены нейроглюкопенией. Они зависят от степени гипогликемии, возраста больных и скорости сни­жения уровня глюкозы в плазме. При плохой ком­пенсации сахарного диабета у больных, получаю­щих инсулин, симптомы нейроглюкопении могут быть связаны с резким переходом от гиперглике­мии к нормогликемии.

А. Острая гипогликемия

Причиной падения концентрации глюкозы в плаз­ме со скоростью более 1 мг%/мин (> 0,06 ммоль/мин) часто служит артериальная гиперинсулинемия, ведущая к усилению захвата глюкозы перифериче­скими тканями и торможению ее печеночной про­дукции. При сахарном диабете это может быть свя­зано с быстрым всасыванием экзогенного инсули­на вследствие его передозировки или ускоренной мобилизации из мест инъекции при физической работе. В отсутствие диабета к быстрому сниже­нию гликемии может приводить реактивная гипер­секреция инсулина, обусловленная ускоренным опустошением желудка у больных, перенесших гастрэктомию. Симптомы острой гипогликемии включают тревогу, дрожь и потерю ориентации. Это обычно сопровождается сердцебиением, тахи­кардией, потливостью и чувством голода. Возмож­но развитие атаксии, комы или судорог. Такие сим­птомы возникают даже у больных, перенесших двустороннюю адреналэктомию, т.е. обусловлены нейрогенной, а не гормональной реакцией на ги­погликемию. Автономные реакции, вероятно, ско­рее «оповещают» об опасности, чем участвуют в контррегуляторных механизмах, поскольку контррегуляция на фоне падения уровня инсулина обеспечивается в основном глюкагоном. Однако при сахарном диабете 1 типа реакция адренергиче­ской системы приобретает большее значение, так как у большинства больных секреция глюкагона в ответ на гипогликемию отсутствует, а мо­билизация экзогенного инсулина из подкожных депо замедляет снижение его уровня в крови.

Б. Подострая и хроническая гипогликемия

К относительно медленному падению уровня глюкозы в плазме приводит в основном снижение ее печеночной продукции вследствие гиперинсулине- мии [преимущественно в воротной вене (инсулино- ма)], сохранения влияния длительно действующих препаратов инсулина на печень и почки в постаб- сорбтивном периоде или нарушений глюконеогене­за (например, при алкогольной гипогликемии). Из-за отсутствия или задержки стимуляции симпа­тической нервной системы симптомы гипоглике­мии в таких условиях обычно выражены слабее. По­вторные эпизоды падения уровня глюкозы приво­дят к нарушению автономных реакций, что грозит развитием глубокой гипогликемии со спутанностью сознания, неадекватным поведением и сонливо­стью. Если в этот момент не принять пищу, то могут возникать судороги, и больной впадает в коматозное состояние. Однако возможно и самопроизвольное повышение уровня глюкозы в крови. Поскольку больные редко осознают тяжесть своего состояния, анамнестические сведения следует получать от род­ственников или друзей больного, наблюдавшего его во время гипогликемических приступов. Какие-ли­бо диагностические признаки такой гипогликемии при физикальном обследовании (за исключением гипотермии, характерной для гипогликемической комы) отсутствуют, и ее часто путают с судорожны­ми расстройствами, транзиторными сердечными приступами или психопатией.

Критерии низкого уровня глюкозы в плазме

Произвольным критерием тощаковой гипогли­кемии является концентрация глюкозы в плазме по­сле ночного голодания ниже 45 мг% (2,5 ммоль/л), что соответствует ее концентрации в цельной крови ниже 40 мг% (2,2 ммоль/л). В таких условиях суще­ственная разница между содержанием глюкозы в пробах артериальной, венозной или капиллярной крови отсутствует. (Это отличается от гипоглике­мии после еды, поскольку артериальная гиперинсу­линемия с увеличением поглощения глюкозы из ка­пилляров может быть причиной значительной артерио-венозной разницы по глюкозе).

Портативные глюкометры позволяют быстро оп­ределять уровень глюкозы, что особенно важно для самоконтроля гликемии у больных диабетом, полу­чающих инсулин. В условиях клиники эти приборы можно использовать для дифференциальной диаг­ностики комы, но для окончательного диагноза про­бы крови необходимо направлять в лабораторию. На основании показаний глюкометра решение о введении глюкозы больному можно принимать лишь в неотложной ситуации, тогда как лаборатор­ные данные не оставляют сомнений в диагнозе.

Обратимость клинических проявлений гипогликемии при лечении

Поскольку длительная гипогликемия может привести к необратимым повреждениям головного мозга и смерти, ее быстрая диагностика и лечение абсолютно необходимы. (Гипогликемическую кому вполне оправдано предполагать у большинства на­ходящихся без сознания больных.)

Цель лечения сводится к возможно быстрой нор­мализации уровня глюкозы в плазме. Если больной сохраняет сознание и способен глотать, то ему немедленно дают конфету, апельсиновый сок с саха­ром или печенье. Фруктоза, добавляемая во многие продукты для больных диабетом, не годится, так как она не проходит через гематоэнцефалический барь­ер (хотя и метаболизируется в нейронах).

Больному, потерявшему сознание, быстро (за 1-3 минуты) вводят 20-50 мл 50%-ного раство­ра глюкозы внутривенно, либо (в отсутствие такого раствора) 1 мг глюкагона внутримышечно или внутривенно. Родственники и друзья больного диабетом, получающего инсулин, должны уметь в неотложной ситуации внутримышечно вводить глюкагон на дому. Глюкагон не следует применять при подозрении на инсулиному или при гипогли­кемии, вызванной производными сульфонилмоче­вины. Не следует пытаться также накормить боль­ного или втирать желе с глюкозой в слизистую рта, поскольку это чревато попаданием пищи в дыха­тельные пути.

После восстановления сознания сразу же начи­нают кормление через рот. Чтобы убедиться в сохра­нении нормогликемии после гипогликемического приступа могут потребоваться периодические опре­деления уровня глюкозы в крови на протяжении 12-24 часов. Предотвращение повторных присту­пов гипогликемии зависит от своевременной диаг­ностики и лечения исходного заболевания.