Неудивительно, что основное число случаев симптоматической гипогликемии приходится на больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Современные методы инсулинотерапии предполагают создание подкожных депо смеси растворимых и нерастворимых препаратов гормона, всасывание которых зависит от места инъекции и работы соседних мышц. Колебания физического и эмоционального состояния, как и гормональные сдвиги, связанные с менструальным циклом, могут менять реакцию на инсулин. У больных сахарным диабетом проблему усложняет недостаточная реакция глюкагона на гипогликемию. У пожилых лиц, при нейропатии или повторных эпизодах гипогликемии (когда происходит адаптация к низкому уровню глюкозы в крови без включения «оповещающей» автономной нервной системы) формируется нечувствительность к надвигающейся гипогликемии.
После вывода больного из острого гипогликемического приступа врач должен тщательно оценить факторы риска инсулиновых реакций и принять меры к их устранению.
Недостаточное питание
У больных сахарным диабетом, получающих инсулин, одна из самых частых причин гипогликемии — недостаточное количество пищи или пропуск ее приема. Больные, стремящиеся достичь удовлетворительного контроля гликемии, должны часто измерять у себя уровень глюкозы в крови и корригировать дозы инсулина в зависимости от содержания углеводов в продуктах питания.
Физические нагрузки
К гипогликемии, связанной с физической работой, особенно предрасположены больные диабетом, получающие инсулин. В отсутствие сахарного диабета повышенное потребление глюкозы скелетными мышцами (в 20-30 раз) компенсируется усилением печеночной и почечной продукции глюкозы. Это опосредуется, главным образом, падением уровня инсулина в результате вызванного физической работой выброса катехоламинов, угнетающих секрецию р-клеток. У больных диабетом, получающих инсулин, такая регуляция невозможна, поскольку инсулин во время работы не только продолжает поступать в кровь из подкожного депо, но его всасывание даже ускоряется, если место инъекции находится вблизи работающих мышц. В этих условиях работа не приводит к снижению уровня инсулина, и он тормозит печеночную и почечную продукцию глюкозы. Для предотвращения гипогликемии такие больные не должны вводить инсулин в места, близкие к работающим мышцам и либо лишний раз принимать пищу перед работой, либо соответственно снижать дозу инсулина.
Нарушение контррегуляторных механизмов при сахарном диабете
У большинства больных диабетом 1 типа нарушена реакция глюкагона на гипогликемию. Поэтому единственным механизмом противодействия ее развитию остается стимуляция адренергической системы, симптомы которой «оповещают» больного о надвигающейся угрозе и необходимости съесть или выпить что-нибудь сладкое. У некоторых больных (особенно с длительным сахарным диабетом, автономной нейропатией или повторными гипо- гликемическими приступами в анамнезе) отсутствует реакция не только глюкагона, но и адреналина. Такие больные практически беззащитны перед инсулиновой гипогликемией. Для выявления нарушений контррегуляторных механизмов проводят гипогликемические пробы с инсулином. Однако они довольно громоздки, и их прогностическое значение остается недоказанным. Необходимы более легкие и надежные методы выявления соответствующих больных. Риск гипогликемии, связанный с агрессивной терапией сахарного диабета, зависит от способности больного самопроизвольно выходить из гипогликемического приступа.
У некоторых больных с исходно нормальными контррегуляторными реакциями на гипогликемию (за исключением повышения секреции глюкагона) интенсивная инсулинотерапия (сопряженная с частыми приступами гипогликемии, в том числе ночью) приводит к утрате этих защитных реакций. Причины ослабления гормональных реакций неизвестны, но, по-видимому, имеет значение «повышающая регуляция» транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер при относительно низком уровне глюкозы в крови. Однако в одном из исследований было показано, что у больных с нечувствительностью к надвигающейся гипогликемии адаптация ЦНС реализуется не на уровне транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, а на уровне самих нейронов головного мозга. Независимо от механизма возникающих нарушений, поддержание уровня глюкозы выше 70 мг% в течение 3 недель или дольше приводит к восстановлению контррегуляторных реакций.
Прочие причины гипогликемии на фоне инсулинотерапии
А. Стресс
Физический (интеркурентные заболевания, инфекции или хирургические операции) или эмоциональный стресс часто сопровождается увеличением потребности в инсулине. После выхода из состояния стресса необходимо вернуться к исходным дозам инсулина, иначе возникает угроза гипогликемии.
Б. Гипокортицизм
Необъяснимое снижение потребности в инсулине у больных сахарным диабетом 1 типа может указывать на развитие к них первичной надпочечниковой недостаточности.
В. Диабетический парез желудка
Приступы гипогликемии после еды у больных диабетом, получающих инсулин, могут быть следствием замедления эвакуаторной функции желудка из-за автономной нейропатии. Этот диагноз требует исследования моторики желудка с использованием жидкой или плотной пищи, меченной радиоактивными изотопами.
Г. Беременность
Высокое потребление глюкозы плодом снижает потребность в инсулине в I триместре беременности.
Д. Почечная недостаточность
При почечной недостаточности, несмотря на замедление распада инсулина, часто нарушаются процессы глюконеогенеза не только в почках, но и в печени. Наряду с уменьшением количества пищи, это требует снижения доз инсулина.
Е. Фармакологические средства
Множество фармакологических средств обладает способностью потенцировать эффекты инсулина. Тем самым, они способствуют развитию гипогликемии. Чаще всего это осложнение наблюдается при приеме алкоголя, салицилатов и (3-адре- ноблокаторов. Последние ингибируют образование жирных кислот и субстратов глюконеогенеза, а также снижают уровень глюкагона в плазме. Кроме того, они препятствуют появлению некоторых симптомов надвигающейся гипогликемии (в частности, тахикардии). В то же время повышение уровня катехоламинов и активация симпатических нервов в ответ на гипогликемию на фоне приема Р-адреноблокаторов приводит к усилению а-адре- нергических эффектов катехоламинов, что грозит резким повышением артериального давления. Однако p-адреноблокаторы не снимают таких симптомов, как потливость, голод и тревога, которые сохраняют свое значение в качестве предвестников гипогликемии.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) также увеличивают риск гипогликемии у больных диабетом, получающих инсулин или производные сульфонилмочевины, поскольку они повышают чувствительность мышц к инсулину за счет усиления мышечного кровотока.