Симптоматическая тощаковая гипогликемия без гиперинсулинемии

Состояния, сопровождающиеся снижением печеночной продукции глюкозы

Нарушение процессов глюконеогенеза в печени может быть следствием прямого повреждения пе­ченочной ткани (острая желтая атрофия в резуль­тате вирусного гепатита или токсическое пораже­ние), недостаточного поступления в нее аминокис­лот (выраженная мышечная атрофия, нервная анорексия, хроническое голодание, уремия или де­фицит глюкокортикоидов) или врожденной недос­таточности ферментов углеводного обмена.

Алкогольная гипогликемия

Этанол нарушает глюконеогенез, но не влияет на гликогенолиз в печени. При приеме повышенных доз этанола возрастает активность алкогольдегид- рогеназы. Увеличение соотношения НАДН/НАД тормозит превращение лактата в пируват, приводя к уменьшению образования глюкозы в процессе глюконеогенеза. Потребление алкоголя без закус­ки может вызвать гипогликемию после исчерпания запасов гликогена в печени (через 8-12 часов). Корреляция между уровнем этанола в крови и сте­пенью гипогликемии отсутствует. Гипогликемия может развиться уже после снижения концентра­ции спирта в крови. Следует подчеркнуть, что тощаковая алкогольная гипогликемия иногда регистрируется, даже при столь низком уровне спирта в крови, как 45 мг% (10 ммоль/л), что зна­чительно меньше той концентрации, при которой человека обычно считают «пьяным» [80 мг% (17,4 ммоль/л)]. В большинстве случаев возника­ют симптомы нейроглюкопении, которые трудно отличить от нейротоксических эффектов самого алкоголя. У человека с помутненным сознанием и запахом спирта изо рта эти симптомы можно спу­тать с алкогольным ступором. Во всех таких случа­ях необходимо внутривенно вводить глюкозу. По­скольку гипогликемия развивается на фоне уже ис­черпанных запасов гликогена в печени, вводить глюкагон бесполезно. Закуска предотвращает развитие гипогликемии этого типа.

Внепанкреатические опухоли

Тощаковая гипогликемия наблюдается и при различных внепанкреатических опухолях, особенно крупных и имеющих мезенхимальное происхожде­ние. Типичным примером является ретроперитоне- альная фибросаркома. Однако развитие гипо­гликемии натощак отмечено и при гепатоклеточном раке, гипернефромах, опухолях желудочно-кишеч­ного тракта, лимфомах и лейкозах, а также многих других опухолях.

Диагноз основывается на низких показателях гликемии натощак при уровне инсулина в сыворот­ке ниже 5 мкЕд/мл. Механизм опухолевой гипо­гликемии расшифрован только недавно. Хотя очень крупные опухоли могут утилизировать значитель­ные количества глюкозы, это не объясняет повы­шенного ее захвата мышцами и неспособность пече­ни и почек компенсировать ее расход. Тощаковая гипогликемия в большинстве таких случаев лучше всего объясняется продукцией опухолями незрело­го инсулиноподобного фактора роста (ИФР)-Н.

При высоких концентрациях этот фактор свя­зывается с инсулиновыми рецепторами и активи­рует их. В норме продуцируемый печенью ИФР-Н немедленно взаимодействует в крови с ИФР-свя- зывающим белком (ИФРСБ)-З и кислотолабиль­ным протеином. Этот трехчленный белковый ком­плекс у взрослых людей неактивен, так как не взаимодействует с тканевыми рецепторами. Однако у больных с опухолевой гипогликемией в кровь попадают крупная незрелая форма моле­кулы ИФР-Н, которая связывается с ИФРСБ-3, но не с кислотолабильным протеином. Поэтому она остается активной и, взаимодействуя с инсулиновыми рецепторами, усиливает погло­щение глюкозы мышцами и тормозит ее продук­цию печенью и почками. Этот неполный комплекс ИФР-Н связывается также с рецепторами ИФР-1 р-клеток поджелудочной железы (что ингибирует секрецию инсулина) и клеток гипофиза (что подав­ляет секрецию ГР). Снижение уровня ГР сопрово­ждается уменьшением продукции ИФР-1, ИФРСБ и кислотолабильного протеина. В результате при клиническом синдроме опухолевой (непанкреати­ческой) гипогликемии в лаборатории обнаружива­ются уровни инсулина в своротке ниже 5 мкЕд/мл, а глюкозы в плазме — ниже 45 мг%. Снижены и концентрации ГР и ИФР-1. Уровень ИФР-Н мо­жет быть повышен, но чаще остается нормальным, так как присутствие незрелой высокомолекуляр­ной формы можно обнаружить только с помощью специальных методов. Лечение должно быть на­правлено на первичную опухоль; поддерживающая терапия предусматривает частый прием пищи. Диазоксид при опухолевой гипогликемии неэф­фективен.